关于福城街道深圳市金湘鹏食品有限公司“4·21”起重伤害死亡事故的调查报告

　　2022年4月21日9时许，位于福城街道章阁社区的深圳市金湘鹏食品有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约20万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、市市场监督管理局龙华监管局、福城街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　事故发生单位为深圳市金湘鹏食品有限公司（以下简称为“金湘鹏公司”），成立于2015年11月20日；法定代表人：李晓文；类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：9144030035876155XF；住所：深圳市龙华区福城街道章阁社区塘前工业区1号8栋101；主要经营冰冻雪糕产品批发和销售。事发时公司员工人数为2人，分别为法定代表人李晓文及其妻子。

　　（二）涉事设备概况

　　涉事设备为一台固定式简易升降平台（以下简称为“涉事升降平台”），生产单位：佛山市双朗机械有限公司；安装位置：金湘鹏公司冷库中部位置。经勘查：冷库位于中志创意产业园H栋1楼，冷库内未设置1楼到2楼的楼梯或者其他人行通道，人员和货物上下2楼均需通过涉事升降平台实现。涉事升降平台固定安装在冷库中部位置，主要由机架、升降工作平台、升降机构、液压系统和电气控制箱等组成，其中电气控制箱和液压系统安装在冷库外的小房间内。升降工作平台内部空间（长×宽×高）为1.55米×0.81米×1.8米，除出入口外，平台三个侧面均设有1.17米高防护栏杆，左侧防护栏杆主要由4根竖向栏杆和1根横向栏杆组成，每根竖向栏杆之间间距约0.25米。涉事升降平台未设置急停装置、未张贴安全操作规程、未安装设备铭牌和安全警示标识，升降工作平台内未设置控制装置，机架周围存放有大量货物。

　　（三）涉事升降平台鉴定情况

　　事故发生后，事故调查组聘请有资质的专业机构对涉事升降平台进行鉴定，鉴定结果如下：

　　1.涉事升降平台整机未见任何安全警示标识，不满足JB/T11169-2011《固定式升降工作平台》第5.1.7条规定：c）固定式升降工作平台应设置安全警示标志。

　　2.涉事升降平台整机未设置铭牌，不满足JB/T11169-2011《固定式升降工作平台》第8.1条规定：固定式升降工作平台应在明显部位固定产品标牌。

　　3.涉事升降平台的三个侧面均设有防护栏杆，出入口未见设有防护栏杆，不满足JB/T11169-2011《固定式升降工作平台》第5.5.2条规定：每个工作平台的周边应有防止人员和材料跌落的保护装置。

　　4.涉事升降平台防护栏杆高约1170mm，左侧的防护栏杆主要由4根竖向栏杆部件和1根横向栏杆部件组成，测得横向栏杆上部的空间高约630mm，测得每根竖向栏杆之间的间距约为250mm，升降工作平台左侧与二层楼面边缘之间的距离约为35mm，依据GB/T12265-2021《机械安全防止人体部位挤压的最小间距》表1关于避免人体部位挤压的最小间距值的要求，人体部位中除手指避免挤压的最小间距为25mm外，其余全身、头部、腿、脚、脚趾、手臂和手避免挤压的最小间距在50mm~500mm。涉事升降平台工作过程中，工作平台左侧与二层楼面边缘之间除了对手指没有挤压风险外，对人体其他部位（如手臂、脚、头部或身体等）均存在挤压伤害风险，而该处未见采取相应保护措施（如采用密网封闭等），不满足JB/T11169-2011《固定式升降工作平台》第5.3.12条规定：应按照ISO13854的要求，提供安全距离或保护措施，防止和避免工作平台上或站立于固定式升降工作平台旁人员被运动部件卷入的危险。

　　5.涉事升降平台一层和二层出入口右侧支柱上均固定安装有控制装置，两个控制装置均设有3个按钮，分别为2个绿色按钮和1个红色按钮，从上至下分别标识有“2”“1”和“停”，未见设有急停装置，涉事设备的升降工作平台内未见有任何控制装置。不满足JB/T11169-2011《固定式升降工作平台》第5.6.3条规定：控制装置应位于工作平台上；也不满足第5.6.4条规定：在固定式升降工作平台的每个控制位置都应按照GB16754提供紧急停止控制装置。

　　6.点按涉事升降平台控制装置上标识“2”或“1”的绿色按钮并松开后，升降工作平台继续自动上升或下降，未见停止动作，中途停止只能按下红色按钮，说明涉事升降平台的控制按钮非点动控制，即控制按钮释放后升降工作平台不能停止而是继续工作，不满足JB/T11169-2011《固定式升降工作平台》第5.6.1条规定：固定式升降工作平台应配备控制装置，只有在控制装置操作时固定式升降工作平台才能工作。控制装置释放后应该自动返回空挡。

　　（四）事故相关单位情况

　　1.涉事升降平台生产单位：佛山市双朗机械有限公司（以下简称“双朗机械公司”），统一社会信用代码：91440606MA510P902Q；成立日期：2017年11月13日；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：李锐；住所：佛山市南海区狮山镇罗村罗沙社区朗沙大道易企赢科技园园区3栋4栋B区宿办12。经营范围：生产、销售、维修：升降平台、升降机、等车桥、调接板、雨棚及喷压机械设备、货架、叉车、钢结构平台。

　　2.中志创意产业园物业管理单位：深圳市中志物业管理有限公司（以下简称“中志物业公司”），统一社会信用代码：91440300MA5FAKKG70；成立日期：2018年9月12日；类型：有限责任公司；法定代表人：阳洪清；住所：深圳市龙华区龙华街道玉翠社区龙观路12号桦浩泰工业区F栋301。

　　3.相关单位关系情况

　　金湘鹏公司于2018年12月15日租用中志创意产业园H栋101和102室作为公司经营场所，其中101室改造为冷库（即发生事故的冷库），102室作为办公场所。金湘鹏公司在建造冷库时委托双朗机械公司生产和安装一台简易升降平台（即涉事升降平台）用于人员和货物上下冷库2楼。

　　（五）事故相关人员情况

　　1.李晓文，死者，男，39岁，湖南湘乡市人，身份证号码430381XXXXXXXXXXXX，金湘鹏公司法定代表人。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442020133531）证明李晓文死亡原因为颅脑损伤死亡。

       2.李金强，女，38岁，湖南湘乡市人，身份证号码432522XXXXXXXXXXXX，金湘鹏公司员工，李晓文的妻子。

　　（六）政府相关部门的履职情况

　　自2020年以来，福城街道应急管理办公室网格巡查人员对金湘鹏公司共开展安全生产巡查4次，共发现隐患问题4条。经网格人员现场复查，其中前三次发现的3条隐患问题已整改完毕，并开具隐患整改记录单，最后一次巡查时间为2022年3月7日，共发现1条隐患问题，因企业主要负责人长期在外送货未完成整改，网格人员上门复查时，金湘鹏公司无人在生产现场，故尚有1条隐患未整改完毕。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　4月21日8时40分许，李晓文和妻子李金强两人先从冷藏车上搬下一个冰箱，然后整理送货单据准备送货。李晓文拿出货单据到冷库中搬货，李金强在冷藏车车厢内装货。9时许，李金强发现李晓文进入冷库十多分钟仍未搬货出来，随即进入冷库查看，发现李晓文被涉事升降平台挤压致死。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　李金强发现李晓文出事后，立即联系亲友并拨打120急救电话和110报警电话。9时15分许，110警务人员到达事故现场。接值班室通报的事故信息后，区应急管理局和福城街道办事处等单位立即派人前往事故地点开展现场处置和调查取证工作。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故善后处理情况

　　事故发生后，双朗机械公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者家属20万元整，赔偿款项已全部支付到家属指定账户。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　李晓文安全意识淡薄，在涉事升降平台上升过程中将头伸出平台栏杆外，导致其头部被平台左侧横向栏杆部件与二层楼面边缘挤压致死。

　　（二）间接原因

　　1.金湘鹏公司未建立本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度；未编制涉事升降平台安全操作规程并张贴在升降平台上；涉事升降平台未张贴安全警示标识；未及时发现并消除升降平台未设置防止和避免工作平台上人员被运动部件卷入的事故隐患。

　　2.双朗机械公司生产和安装的涉事升降平台存在未设置防止和避免工作平台上人员被运动部件卷入的防护措施、控制装置未设置于工作平台内、控制装置释放后未自动返回空挡、未设置紧急停止控制装置等危及人身安全的不合理的危险，不符合《固定式升降工作平台》有关标准条款要求。

　　3.金湘鹏公司法定代表人李晓文，未建立健全并落实本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.责任单位

　　（1）金湘鹏公司未建立本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度；未编制涉事升降平台安全操作规程并张贴在升降平台上；涉事升降平台现场未张贴安全警示标识；未及时发现并消除升降平台未设置防止和避免工作平台上人员被运动部件卷入的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第三十五条、第四十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。鉴于金湘鹏公司为李晓文设立的一人独资有限责任公司，其一人股东李晓文已经在本次事故中死亡，建议免于对该公司进行行政处罚。

　　（2）双朗机械公司生产和安装的涉事升降平台存在未设置防止和避免工作平台上人员被运动部件卷入的防护措施、控制装置设置于工作平台外、控制装置释放后未自动返回空挡、未设置紧急停止控制装置等危及人身安全的不合理的危险，不符合《固定式升降工作平台》有关标准要求。其行为违反了《中华人民共和国产品质量法》第二十六条第（一）项的规定。应对事故的发生负重要责任。建议由深圳市市场监督管理局龙华监管局依据《中华人民共和国产品质量法》第四十九条的规定对其进行处理。

　　2.责任人员

　　李晓文作为金湘鹏公司法定代表人，未建立健全并落实本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；其安全意识淡薄，在涉事升降平台上升过程中将头伸出平台栏杆外，导致头部被平台左侧横向栏杆部件与二层楼面边缘挤压致死。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

　　3.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）金湘鹏公司应深刻吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体职责。一要建立健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度；二要组织制定升降平台安全操作规程，明确操作程序、安全注意事项及紧急措施；三要完善升降平台安全防护措施；四要采购和使用正规厂商生产的合格设备产品，按规定对设备进行日常维护保养，确保设备满足日常使用和安全防护的要求，防止类似事故的再次发生。

　　（二）双朗机械公司作为涉事升降平台生产和安装单位，要汲取事故教训，全面梳理公司产品相关国家有关法律法规和技术标准要求，并严格按照相关规范和标准设计、生产和安装机械产品，全面提高产品质量和本质安全度，禁止不符合安全技术标准产品流入市场，防范类似事故的再次发生。

　　（三）市场监督管理部门一要加大对升降平台、升降机等提升设备产品质量的监督执法力度，重点查处生产和销售“三无”“假冒”“伪劣”产品的企业，对存在上述违法违规的企业要从重处罚，敦促有关企业提高产品质量和本质安全度，杜绝相关设备带“患”上市，从源头消除事故隐患；二要配合各街道开展提升设备大排查，着力整治无牌无证、未检验、未按规定维护保养等违法违规行为，督促设备使用企业全面提升安全管理水平。

　　（四）区、街道应急管理部门要加大宣传和执法力度，进一步督促生产经营单位落实安全生产主体责任。一要召开事故警示教育会议，对相关企业安全管理人员宣贯简易升降平台有关知识和安全操作要领，提高相关人员安全管理水平；二要迅速开展工贸行业简易升降平台安全隐患排查行动，对违规使用非正规渠道生产的升降设备进行全面排查，着力整治无牌无证、未检验、未按规定维保等违法违规行为；三要结合正在实施的三年专项整治行动，建立升降平台纳管清单，深化事故隐患大排查大整治，梳理隐患清单，明晰风险防控责任，狠抓落实，切实防范安全风险，消除事故隐患。

福城街道深圳市金湘鹏食品有限公司“4·21”

起重伤害死亡事故调查组

2022年8月9日