关于龙华街道朗玩深圳龙华壹方天地店装修工程“9·11”触电死亡事故的调查报告

　　2021年9月11日16时20分许，龙华街道壹方天地C区商业区4楼1名工人在朗玩深圳龙华壹方天地店包房区过道天花吊顶上方作业时触电，经抢救无效死亡，直接经济损失约160万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、聘请第三方鉴定机构鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程与作业概况

　　事发工程为朗玩深圳龙华壹方天地店装修工程（以下简称“涉事工程”），事发场所位于龙华区龙华街道人民路与工业路交会处东北角的壹方天地C区商业街区4楼，朗玩深圳龙华壹方天地店包房区过道天花吊顶处。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.涉事工程发包方：朗玩（中国）文化娱乐有限公司（以下简称“朗玩总公司”），统一社会信用代码：91110105MA01ML9R3T；类型：有限责任公司（中外合资）；法定代表人：川口英嗣；成立日期：2019-09-09；住所：北京市朝阳区建国门外大街甲24号11层1108室。其分公司朗玩（中国）文化娱乐有限公司深圳龙华分公司（以下简称“朗玩龙华分公司”）为朗玩深圳龙华壹方天地店运营机构。

　　2.涉事工程施工总承包单位：上海盛创建筑装饰工程有限公司（以下简称“上海盛创公司”），统一社会信用代码：91310117630361230U；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：1995年7月5日；法定代表人：朱文洁；住所：上海市松江区新松江路1234号7层715室。该公司持有上海市城乡建设和管理委员会颁发的建筑工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级资质（证书编号：D231509403）及安全生产许可证（编号（沪）JZ安许证字[2014]200421）。

　　3.涉事工程的暖通水系统工程安装工程分包单位：大金空调技术（中国）有限公司（以下简称“大金技术公司”），统一社会信用代码：91310000749275284T；类型：有限责任公司（外国法人独资）；成立日期：2003年5月15日；负责人：仲上昭次（SHOJI NAKAUE）；住所：上海市静安区南京西路1468号B103室。该公司持有上海市城乡建设和管理委员会颁发的建筑机电安装工程专业承包二级资质。

　　4.涉事工程的暖通水系统工程安装单位：深圳市广安达空调安装工程有限公司（以下简称“深圳广安达公司”），统一社会信用代码：914403003350499814；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2015年4月2日；法定代表人：丁某超；住所：深圳市龙华区大浪街道龙平社区部九窝向荣路8号－2栋1层。该公司为大金技术公司认定的空调安装协力店，不具备建筑机电安装工程相关资质。

　　5.涉事工程物业管理单位：鸿荣源壹方商用置业有限公司（以下简称“鸿荣源商业公司”），统一社会信用代码：91440300595673473B；类型：有限责任公司（法人独资）；成立日期：2012年4月20日；法定代表人：赖俊霖；住所：深圳市宝安区新安街道新湖路99号壹方城（新湖路与兴华一路交汇处）4楼－5楼。负责涉事工程所在的龙华壹方天地C区龙华壹方城的招商、运营及物业管理。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.罗某源，事故死者，男，34岁，广西贵港人，身份证号：4508021987XXXXXXXX，空调安装杂工，经核查未持有电工作业证书。根据死亡证明（推断）书（D442020132499），其死亡原因为“触电死亡”，尸体司法鉴定意见为“电击致死”。

　　2.王某涛，男，33岁，黑龙江黑河人，身份证号码：2311241987XXXXXXXX，朗玩总公司开发部工程经理，涉事工程主管负责人。

　　3.麦某文，男，34岁，广东从化人，身份证号码：4401841987XXXXXXXX，上海盛创公司驻涉事工程主管负责人。

　　4.孙某财，男，39岁，辽宁大连人，身份证号码：2102251981XXXXXXXX，大金技术公司驻涉事工程主管负责人。

　　5.丁某超，男，37岁，安徽阜阳市阜南县人，身份证号码：3421271984XXXXXXXX，深圳广安达公司法定代表人、主要负责人。

　　6.唐某东，男，32岁，湖南零陵人，身份证号码：4311021989XXXXXXXX，深圳广安达公司施工班组长。

　　7.黄某召，男，39岁，广东深圳人，身份证号码：4209831982XXXXXXXX，鸿荣源商业公司物业高级经理，涉事工程所在区域的物业管理主管负责人。

　　（四）涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况

　　2021年2月，朗玩总公司承租壹方天地C区L1-001A/L2-001/L3-001/L4-001商铺（使用面积6466.5平方米），用于开办游乐场（即“朗玩深圳龙华壹方天地店”）。5月20日，朗玩总公司与上海盛创公司签订《内装工程施工合同》，将涉事工程发包给了上海盛创公司，合同金额1798万元（含税）。

　　5月12日，朗玩总公司注册成立朗玩龙华分公司，用于运营朗玩深圳龙华壹方天地店。

　　6月，上海盛创公司与大金技术公司签订《工程分包合同》，将涉事工程的暖通水系统工程分包给大金技术公司。随即大金技术公司将涉事工程的暖通水系统工程的安装工作分包给深圳广安达公司（双方签订了《安装工程外包合同》）。

　　涉事工程于6月12日进场施工，至8月25日，朗玩龙华分公司与上海盛创公司对涉事工程（含暖通水系统工程）进行验收，验收结论为合格。

　　验收之后，大金技术公司向深圳广安达公司要求留人在涉事工地配合工程后期收尾工作，深圳广安达公司遂安排了施工班组长唐某东与杂工罗某源（死者）负责暖通水系统工程后期收尾工作，主要工作是开关空调，清理施工产生的垃圾。9月7日唐某东离开涉事工程工地之后留下罗某源一人负责暖通水系统工程后期收尾工作。

　　经查，事发时，上海盛创公司、大金技术公司、深圳广安达公司均未安排管理人员在涉事工地管理暖通水系统工程后期收尾工作。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　龙华街道景龙社区工作站根据《龙华区住房和建设局 深圳市龙华区安全管理委员会办公室关于联合印发关于进一步加强龙华区小散工程安全生产纳管工作的补充通知》（深龙华住建〔2019〕226号），于2021年6月4日与鸿荣源商业公司签订了《龙华街道小散工程和零星作业安全生产纳管工作委托协议》，委托鸿荣源壹方商用置业有限公司对其物业管理区域内业主或租户实施的小散工程和零星作业进行登记备案，对备案的小散工程和零星作业进行日常安全巡查。今年8月份以来，龙华街道景龙社区工作站分别在8月3日、8月13日、8月19日、8月24日、9月2日、9月7日对涉事工程所在片区（壹方城C区）小散工程进行了安全巡查。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　9月11日，罗某源使用人字梯从检修口爬至包房区过道的天花吊顶上进行管道风机的电源线接线作业，触碰到一条黄色带电导线的裸露铜芯导致触电。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，同在包房区域作业的上海盛创公司数名木工与其他人员立即开展救援，砸碎检修口旁石膏吊顶板后将罗某源救下，其中一名工人拨打120急救电话。约10分钟后120急救车到达事故现场，罗某源经现场抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员将罗某源救下并拨打了120急救电话。龙华区应急管理局、龙华街道办事处、龙城派出所、景龙社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，广安达公司与死者家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由广安达公司向罗某源家属赔偿人民币160万元（第一、二期共计110万元已赔付到位，余款约定于罗某源家属配合提供保险理赔资料之后付清）。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.事发位置用于连接管道风机的电源线中的一条黄色导线事发时处于通电状态，端头绝缘层破损，裸露的铜芯容易被触碰到。

　　2.控制涉事管道风机回路的开关以及上一级总开关均未安装漏电保护装置。

　　3.罗某源安全意识淡薄，未取得电工证即进行涉事工程电气作业活动，在电源线接线作业时，未采取有效的安全防护措施，触及带电导线的裸露铜芯导致触电。

　　（二）间接原因

　　1.大金技术公司未对暖通水系统工程后期收尾作业的安全生产工作进行管理，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除暖通水系统工程后期收尾作业现场的人员安排不合理，安全管理缺失的事故隐患。

　　2.广安达公司未对罗某源进行有效的安全培训，保证其具备必要的安全生产管理知识，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

　　3.上海盛创公司未对涉事工程施工现场后期收尾作业的安全生产工作进行统一协调管理，未对分包单位大金公司的安全生产工作进行安全检查。

　　4.鸿荣源商业公司未对涉事工程安全生产进行统一协调管理，未督促朗玩龙华分公司按规定将涉事工程报主管部门办理施工许可证。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位和人员

　　1.大金技术公司未对暖通水系统工程后期收尾作业的安全生产工作进行管理，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除暖通水系统工程后期收尾作业现场的人员安排不合理，安全管理缺失的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对该公司进行行政处罚。

　　2.广安达公司未对罗某源进行有效的安全培训，保证其具备必要的安全生产管理知识，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）项的规定进行行政处罚。

　　3.上海盛创公司未对涉事工程施工现场后期收尾作业的安全生产工作进行统一协调管理，未对分包单位大金公司的安全生产工作进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对该公司及涉事工程的主管负责人麦某文进行行政处罚。

　　4.鸿荣源商业公司未对涉事工程安全生产进行统一协调管理，未督促朗玩龙华分公司按规定将店铺装修工程报主管部门办理施工许可证。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对该公司及涉事工程所在区域的物业管理的主管负责人黄某召进行行政处罚。

　　5.罗某源未取得电工证即进行涉事工程电气作业活动，在电源线接线作业时，未采取有效的安全防护措施，触及带电导线的裸露铜芯导致触电。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（三）其他处理建议

　　在事故调查过程中发现朗玩总公司在涉事工程施工前未向建设行政主管部门办理施工许可证，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第七条第一款的规定，建议由龙华街道办事处对相关单位进行调查处理。

　　（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）大金技术公司要认真吸取本次事故教训，一要结合公司实际组织公司全体员工开展事故警示教育活动；二要加强对设备安装分包公司电气作业、焊割作业等特种作业人员的资格审核，确保特种作业人员持证上岗；三要落实施工现场全周期安全管理，安排专门人员对作业现场进行安全检查，严格现场管理，明确从业人员工作职责，严防不具备资格的人员从事危险作业。

　　（二）深圳广安达公司要认真吸取本次事故教训，一要结合公司实际组织公司全体员工开展事故警示教育活动；二要结合公司实际制定和完善各项安全管理规章制度和安全操作规程，特别是制定并落实涉及危险作业的安全管理规章制度；三要加强对作业人员的安全教育培训，增强从业人员的安全意识，保证作业人员明晰自身责任和义务。

　　（三）上海盛创公司要认真吸取本次事故教训，一要结合公司实际组织公司全体员工开展事故警示教育活动；二要加强对分包单位安全生产工作统一协调管理，对进入施工区域的人员要加强登记管理，防止出现失管、漏管问题；三要安排专门人员管理施工现场，加强对施工现场的监督检查，及时发现问题并督促整改，严防事故的发生。

　　（四）鸿荣源商业公司要认真吸取本次事故教训，一要结合公司实际制定和完善租户装修全流程安全管理规章制度，禁止限额以上装修工程无施工许可证进场施工；二要加强对施工单位特种作业人员的资格审核，全面检查并核实施工单位特种作业人员资格证书；三要提升所管理写字楼、商业楼宇的用电安全标准，确保各楼层及入户配电箱安装漏电保护装置，全面提升用电安全水平。

　　（五）区住房和建设部门一要会同相关部门认真研究写字楼、商业楼宇等商业物业的安全监管责任，明确各单位的安全监管职责；二要建立商业物业的安全管理规范，特别是要提高商业物业安全用电标准，全面提升商业物业预防装修触电事故的能力；三是进一步规范全区范围内小散工程与零星作业备案材料审核标准，特别要增加特种作业证书核查的内容，并提供核查途径。

　　（六）龙华街道办事处要认真吸取本次事故教训，认真分析查找事故暴露出的问题，组织开展事故警示教育；要进一步查找小散工程备案管理中存在的漏洞，进一步明确内部各相关部门的安全监管责任，不断完善辖区商业楼宇装修工程的安全监管措施；加强小散工程与零星作业备案受委托单位的日常管理，建立受委托单位违规进行小散工程备案的惩处制度；加强安全检查督查，加大限额以上装修工程未办理施工许可证行为的查处力度。

　　龙华街道朗玩深圳龙华壹方天地店装修工程

　　“9·11”触电死亡事故调查组

　　2022年1月13日