关于龙华街道富泰华公司“10·11”机械伤害死亡事故的调查报告

　　2021年10月11日13时45分许，龙华街道富泰华工业（深圳）有限公司龙华分厂发生一起机械伤害事故，造成1名工人死亡，截止本报告形成时已造成直接经济损失约63万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与作业概况

　　事发场所位于龙华街道富泰华工业（深圳）有限公司龙华分厂F5栋3楼中部K02生产线南侧前段的压合机生产区，又称K8.6-K8.5工站（简称涉事工站）。

　　涉事工站围栏（防护网）由长约11米的黄色钢骨架构成，围栏东西两侧各设置1个检修门，围栏内有8台压合机及配套的3台机械手与5台上下料滑台。

　　涉事工站作业程序：生产物料自东向西传送，当物料流经1#、2#作业员时，被放置到1#或3#上料滑台，经1#或2#机械手送至1#-5#压合机进行压合，再通过2#下料滑台返回流水线；之后物料流经3#作业员时被放置到4#上料滑台，经3#机械手送至6#-8#压合机压合，再通过5#下料滑台返回流水线。

　　事发位置位于4#滑台东侧，3#机械手的作业区域内。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　事故发生单位富泰华工业（深圳）有限公司龙华分厂（以下简称“富泰华龙华分厂”），统一社会信用代码91440300682041626C；类型：外商独资企业分支机构，其总公司为富泰华工业（深圳）有限公司；成立日期：2008年11月18日；负责人：杨景光；经营场所：深圳市龙华新区龙华街道东环二路2号富士康科技工业园F8a区厂房II第2层、G1区3栋1-4楼；经营范围：开发、设计、生产及经营游戏机及其零配件、数据通信多媒体系统、计算机主机板通信及网络相关卡板、便携式计算机、大中型电子计算机、微型计算机、笔记本计算机、液晶显示屏零配件、汽车零配件、移动通讯设备（含可穿戴式）、销售点情报管理系统（POS机）、智慧笔。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　杨某明，事故死者，贵州凯里人，身份证号：5226011991XXXXXXXX，富泰华龙华分厂车间生产线线长，根据死亡证明（推断）书（D442020132663），其死亡原因为“挤压致死”，尸体司法鉴定意见为“钝性外力压迫胸部致窒息死亡”。

　　（四）政府相关部门的履职情况

　　区应急管理局于9月17日下发了《区应急管理局关于开展机械伤害防范专项整治行动的通知》，要求各街道对机械设备使用单位进行隐患排查整治，区局进行抽查督查。龙华街道今年前三季度共对富泰华龙华分厂进行了4次安全巡查，发现安全事故隐患6条，经复查，6条安全事故隐患全部整改完毕。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年10月11日，杨某明与生产线工人在富泰华龙华分厂3楼中部的K02生产线工作。13时30分许，涉事工站的2#机械手出现故障，卡在6#压合机压合工作区，涉事工站的工人随即通知了杨某明。杨某明到场查看之后欲自行排除故障，他安排在场的工人将位于4#滑台东侧的置物架移开，13时45分许从围栏与4#滑台之间宽约0.3米的缝隙进入围栏内，不慎被运行中的3#机械手挤压到4#滑台上。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，在场的工人立即呼救，附近的工人与设备维护人员听到呼救后后赶往事发现场开展救援，并拨打了120急救电话，将杨某明救出并抬至一楼。14时7分许120急救车到达，杨某明经急救医生现场抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员对杨某明进行救护并拨打了120急救电话。龙华区应急管理局、龙华街道办事处、油松派出所、富康社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，富泰华龙华分厂与死者杨某明的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由富泰华龙华分厂向杨某明家属赔偿人民币62.9万元（已支付50.9万元，约定余款在死者家属提供完整资料后60个工作日内付清），杨某明工伤保险赔付尚未处理完毕，暂无法确定具体数额，故本起事故造成的具体经济损失暂无法确定。

　　三、事故原因及性质

　　事故发生之后，经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，分析事故发生的直接原因和间接原因如下：

　　（一）直接原因

　　1.涉事工站围栏与4#滑台之间存在一条宽约0.3米的缝隙，使用软质PVC胶片进行封堵，不能有效阻止人员进入围栏内。杨某明安全意识淡薄，违反富泰华公司《生产安全红线违规行为十二条》第7条“设备在正常运行时，进入设备运转危险区域进行调试、擦拭、拆卸、检修作业”的相关规定，在未关停机械手的情况下，从围栏与4#滑台之间的缝隙进入涉事工站围栏内，不慎被运行中的3#机械手挤压到4#滑台上致死。

　　（二）间接原因

　　1.富泰华龙华分厂未对涉事工站进行全面的风险辨识，未及时消除涉事工站围栏与4#滑台之间留有一条宽约0.3米缝隙的生产安全事故隐患。

　　2.富泰华龙华分厂编制机械手安全操作规程（文件名《自动移载机械手设备安全操作管理文件》，编号：iDSBG-AQ-199）之后，未对生产线作业人员开展机械手安全操作规程相关培训，未能保证生产线作业人员熟悉本岗位机械手异常处置流程；未督促生产作业人员严格执行本岗位机械手异常处置工作制度。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　（一）事故责任单位和人员

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.富泰华龙华分厂未对涉事工站进行全面的风险辨识，未及时消除涉事工站围栏缝隙未设置有效的封堵措施的生产安全事故隐患;未对生产线作业人员开展机械手安全操作规程相关培训，未能保证生产线作业人员熟悉异常处置流程；未督促生产作业人员严格执行本岗位机械手异常处置工作制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2.杨某明违反本单位的安全生产规章制度，违规进入涉事工站围栏内作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）富泰华龙华分厂要认真吸取本次事故教训，一要针对本次事故开展相关警示教育；二要结合公司实际建立健全安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；三要加强对从业人员岗位安全知识的培训，督促从业人员严格落实本岗位的安全生产规章制度和操作规程；四要加强对生产作业现场安全设备的日常检查，保证设备安全装置齐全有效。

　　（二）区、街道安全生产监督管理部门要加大宣传和执法力度，督促各生产经营单位进一步落实安全生产主体责任。一要认真吸取本次事故教训，认真分析查找事故暴露出的问题，组织本辖区使用类似机械手的单位开展事故警示教育；二要加大监督执法力度，针对设备防护器具开展有针对性的执法检查活动，督促辖区相关单位完善设备防护措施，加强安全设备操作管理，有效防范机械伤害事故的发生。

　　龙华街道富泰华公司“10·11”

　　机械伤害死亡事故调查组

　　              2022年1月13日