关于龙华街道花蕾幼儿园“12·12”高处坠落死亡事故的调查报告

　　2021年12月12日10时7分许，龙华街道清湖小学附属花蕾幼儿园高空抛物整改项目发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，事故造成直接经济损失约110万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区教育局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门派人组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与工程概况

　　事发场所位于龙华区龙华街道清华社区清湖路，深圳市龙华区清湖小学附属花蕾幼儿园南侧操场玻璃雨棚安装施工现场。事发时进行的是名为“高空抛物整改项目”工程（以下简称“涉事工程”）中安装雨棚南侧水槽的作业。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.涉事工程发包方：深圳市龙华区清湖小学附属花蕾幼儿园（以下简称“清湖花蕾幼儿园”），统一社会信用代码：12440309MB2D602368；类型：事业单位；举办单位：深圳市龙华区清湖小学；法定代表人：彭岚；住所：深圳市龙华区龙华街道清湖路乐安大厦B栋。

　　2.涉事工程承包方：广东昌基建筑有限公司（以下简称“广东昌基公司”），统一社会信用代码：91440106797792219N；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：郑仲贤；成立日期：2007年02月08日；注册资本：6500万（元）；住所：广州市番禺区大龙街市莲路傍江西村段18号331；持有建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、城市及道路照明工程专业承包三级、输变电工程专业承包三级、建筑机电安装工程专业承包三级、建筑装饰施工工程专业承包二级资质证书以及安全生产许可证。

　　3.涉事工程监理方：深圳市祺骏建设工程顾问有限公司（以下简称“深圳祺骏公司”），统一社会信用代码：91440300797959533K；企业类型：有限责任公司（自然人投资）；法定代表人：孙玲燕；成立日期：2007年01月18日；注册资本：5600万（元）；住所：深圳市宝安区新安街道大浪社区27区华联城市全景E、F、G栋G栋301-1；持有市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级资质证书。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.瞿某华，男，47岁，本次事故死者，湖南沅陵人，身份证号：433022XXXXXXXXXXXX，安装工人，未持有高处作业证书，根据死亡证明（推断）书（D442020133002），其死亡原因为“高坠”。

　　2.吴某杰，男，29岁，汕头潮阳人，身份证号码：440582XXXXXXXXXXXX，广东昌基公司主要负责人。

　　3.黎某松，男，32岁，广东东莞人，身份证号码：441900XXXXXXXXXXXX，广东昌基公司驻涉事工程施工员。

　　4.何某刚，男，50岁，湖南郴州汝城县人，身份证号码：432828XXXXXXXXXXXX，广东昌基公司驻涉事工程施工员。

　　5.宋某军，男，49岁，广东广州人，身份证号码：422322XXXXXXXXXXXX，广东昌基公司深圳地区区域负责人，涉事工程实际负责人。

　　6.邹某辉，男，45岁，湖南邵阳隆回人，身份证号码：430524XXXXXXXXXXXX，深圳祺骏公司驻涉事工程监理总监。

　　7.庄某锐，男，25岁，汕头潮阳人，身份证号码：440582XXXXXXXXXXXX，深圳祺骏公司驻涉事工程监理员。

　　（四）涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况

　　2021年9月3日，深圳市龙华区教育局通过公开招标方式选定广东昌基公司作为涉事工程的施工单位。清湖花蕾幼儿园与广东昌基公司签订涉事工程建设施工合同（合同总价为66.47万元）与安全施工管理协议，与深圳祺骏公司签订了涉事工程的建设监理合同。

　　广东昌基公司安排宋某军作为涉事工程实际负责人，并安排了两名施工员黎某松和何某刚在现场负责施工管理工作。此人员设置与广东昌基公司提交给清湖花蕾幼儿园和深圳祺骏公司的《项目管理人员岗位设置通知书》（备案）中的人员不相符。在施工过程中深圳祺骏公司监理人员发现了该问题，但未督促广东昌基公司安排备案的管理人员到岗履职或变更项目管理人员。

　　2021年12月11日，涉事工程雨棚玻璃破碎后，清湖花蕾幼儿园组织监理和施工单位召开会议，要求监理单位督促施工单位做好施工监管，排除安全隐患。监理单位于当天下达了《安全隐患整改通知书》要求广东昌基公司做好高空坠落隐患的整改，但截止事发前未跟进落实整改措施。

　　至事发前，涉事工程施工任务基本完成，仅有雨棚南侧一段水槽安装待完成。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　龙华区教育局按程序组织了涉事工程的招标，将工程发包给了有资质的建筑工程公司，并委托了监理单位对涉事工程进行监理，并于2021年9月3日在龙华街道清华社区进行了小散工程备案。2021年9月11日涉事工程开工后，龙华区教育局分别于9月26日、11月16日和11月24日对施工现场进行了安全督导检查。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年12月11日，施工员何某刚临时找来瞿某华与另外一名工人韦某良进场安装涉事工程的不锈钢水槽。11日下午，在安装到雨棚东南角的水槽时，瞿某华等人因操作失误将一块雨棚玻璃撬坏形成一个孔洞。

　　12月12日，瞿某华与韦某良两人在玻璃雨棚上方继续安装剩余的水槽，黎某松也在雨棚上方监督两人作业。事发前瞿某华与韦某良将一条水槽抬至事发位置附近，瞿某华回身路过图1所示的“玻璃缺失处”时，不慎掉落至地面受伤，坠落高度约为5.1米。

　　（二）事故的应急救援处置情况

　　事故发生后，在场的工人立即呼救，附近岗亭内的保安员立即拨打了120急救电话，约10分钟后120急救车到达，将瞿某华送往龙华区人民医院进行抢救，14时50分许瞿某华经抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，区教育局、应急管理局、龙华街道办事处、油松派出所、清华社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置，并按程序报送事故信息。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，广东昌基公司与死者瞿某华的家属达成了赔偿协议，由广东昌基公司向瞿某华家属赔偿人民币110.7万元，赔偿款已全部支付完毕。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.事发位置雨棚的一块玻璃在事发前破碎形成的长方形孔洞（尺寸1.5米*1.1米）上未设置盖板、防护栏等防高坠措施，也未设置安全警示标识。

　　2.瞿某华安全意识淡薄，未持有高处作业证书从事高处作业；在离地约5.1米的雨棚上方安装水槽时未采取有效的安全防护措施（身上佩带的安全带一端未固定），在雨棚上方移动时踩到玻璃孔洞，掉落至地面。

　　（二）间接原因

　　1.广东昌基公司未对临时聘用的施工工人进行安全教育培训；聘用未持证人员从事特种作业（高处作业）；在事发位置的玻璃破损之后未采取有效的安全防护措施（将玻璃破损形成的孔洞加装盖板或设置防护栏等），也未设置安全警示标志。

　　2.深圳祺骏公司未认真履行监理职责，未对瞿某华和韦某良的高处作业资格进行核查；未督促施工单位落实从业人员的安全教育培训工作；在事发位置的玻璃破损之后未督促施工单位及时制定并落实安全防护措施。

　　3.黎某松作为涉事工程的现场管理人员，未及时做好玻璃孔洞的安全防护工作，事发前在现场监督工人施工的过程中，在明知未做好玻璃孔洞安全防护的情况下，未及时制止工人的施工作业，消除现场的安全事故隐患。

　　4.何某刚作为瞿某华和韦某良的招聘人员和涉事工程现场管理人员，未核查两人的高空作业证书，在两人未接受安全培训的情况下，组织两人进场施工，在雨棚玻璃破碎后未按照监理的要求做好玻璃孔洞的安全防护工作。

　　5.宋某军作为涉事工程的实际负责人，未组织落实施工工人的岗前安全培训工作；在雨棚玻璃破碎后，未采取有效措施，组织做好现场的施工作业及安全隐患的整改。

　　6.广东昌基公司主要负责人吴某杰未督促涉事工程落实从业人员上岗前安全培训工作。

　　7.邹某辉和庄某锐作为涉事工程的监理人员，未审核瞿某华和韦某良的高处作业资格；未监督施工单位落实从业人员的安全教育培训工作；未督促施工单位及时制定并落实涉事玻璃孔洞的安全防护措施。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　1.广东昌基公司未对临时聘用的施工工人进行安全教育培训；聘用未持高处作业证人员从事高处作业；未对涉事玻璃孔洞采取有效的安全防护措施，也未设置安全警示标志。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条，《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款的规定，对事故发生负主要责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2.深圳祺骏公司未对施工工人的特种作业资格进行核查，未督促施工单位落实施工工人的安全教育培训工作；未督促施工单位及时制定并落实涉事孔洞的安全防护措施。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二、三款的规定，应对事故的发生负监理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　1.宋某军作为涉事工程的实际负责人，未组织落实施工工人的岗前安全培训工作；在雨棚玻璃破碎后，未采取有效措施，组织做好现场的施工作业及安全隐患的整改。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由龙华公安机关依法追究其刑事责任。

　　2.黎某松作为涉事工程的现场管理人员，未及时做好玻璃孔洞的安全防护工作，事发前在现场监督工人施工的过程中，在明知未做好玻璃孔洞安全防护的情况下，未及时制止工人的施工作业，消除现场的安全事故隐患。应对事故的发生负管理责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第二款规定的强令违章冒险作业罪，建议由龙华公安机关依法追究其刑事责任。

　　3.广东昌基公司主要负责人吴某杰未督促涉事工程落实从业人员上岗前安全培训工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　4.瞿某华未持有效的高处作业证书从事涉事工程的高处作业；在作业过程中未采取有效的安全防护措施，踩到玻璃空缺处，掉落至地面。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（三）内部处理人员

　　1.何某刚作为瞿某华和韦某良的招聘人员和涉事工程现场管理人员，未核查两人的高空作业证书，在两人未接受安全培训的情况下，组织两人进场施工，在雨棚玻璃破碎后未按照监理的要求做好玻璃孔洞的安全防护工作。应对事故的发生负管理责任，建议由广东昌基公司依据内部规定对其进行处理。

　　2.邹某辉和庄某锐作为涉事工程的监理人员，未监督广东昌基公司按要求配备管理人员；未审核施工工人的高处作业资格；未监督施工单位落实从业人员的安全教育培训工作；未督促施工单位及时制定并落实玻璃孔洞的安全防护措施。应对事故的发生负监理责任，建议由深圳祺骏公司依据内部规定对其进行处理。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）广东昌基公司要认真吸取本次事故教训，一要针对本次事故开展相关警示教育；二要加强对从业人员岗位安全知识的培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；三要加强对从业人员的安全管理，督促从业人员正确配戴和使用劳动防护用品；四要加强对作业现场的安全生产日常检查，采取有效措施及时消除施工现场的事故隐患。

　　（二）深圳祺骏公司要认真吸取本次事故教训，全面加强日常监理工作。一要严格审查项目管理人员资质；二要严格督促施工单位项目管理人员到场履职；三要督促施工单位落实从业人员上岗前安全培训工作；四要对发现的生产安全事故隐患，要督促施工单位及时落实整改，确保施工安全。

　　（三）区教育局要认真吸取事故教训，一要认真分析查找事故暴露出的问题，组织开展本领域的事故警示教育活动；二要认真落实《深圳市龙华区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则（试行）》的有关规定，完善本领域的小散工程和零星作业安全管理和报告制度，明确安全监管职责；三要严格审核施工单位的安全生产记录，禁止广东昌基公司等生产安全事故发生公司承接校园建设工程；四要督促监理单位切实发挥监督作用，对未能认真履职的监理单位要制定违约惩戒措施；五要加强安全巡查，及时检查发现校园内工程施工过程中存在的问题，并督促施工单位落实整改。

　　龙华街道花蕾幼儿园“12·12”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　2022年3月7日