关于民治街道民泰社区星河盛世COCO City商场“11•1”天花吊顶坍塌受伤事故的调查报告

　　2021年11月1日9时许，民治街道民泰社区星河盛世COCO City商场发生一起吊顶坍塌事故，事故造成二人受伤，直接经济损失约86万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立由民治街道办事处牵头，街道安委办、街道应急管理办公室（应急管理）、街道纪工委、党政综合办（党政）、党建工作办公室（总工会）、城市建设办公室（城市建设）、综合治理办公室（司法所）、综合行政执法办、民新派出所、民泰社区工作站等部门为成员单位的事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议，提交事故调查报告如下：

　　现调查组对本事故调查完毕，事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程概况

　　龙华星河COCO City购物中心（以下简称“购物中心或商场”）位于龙华大道2号，商业部分面积9.5万平方米，共计2层（1楼、2楼），属于大型商业综合体，开业时间为2014年11月8日，运营管理单位是深圳市星河商置集团有限公司，具体日常运营管理由深圳市星河商置集团有限公司龙华星河盛世分公司负责（以下简称“龙华星河盛世分公司”），物业管理单位是江苏深长城物业管理有限公司。

　　深圳市星河商置集团有限公司所属购物中心、写字楼零星工程承包单位是深圳市君辰装饰设计工程有限公司，合同名称：2020年-2022年星河商置集团有限公司第三方维修工程施工合同，合同发包方：深圳市星河商置集团有限公司，合同期限三年，合同内容为深圳市君辰装饰设计工程有限公司承包深圳市星河商置集团有限公司深圳地区（购物中心、写字楼等项目）零星工程。

　　龙华星河内部弱电系统维修保养单位是索尔实业（集团）有限公司，合同名称：龙华COCO City商场智能化维保工程，发包方：龙华星河盛世分公司，合同期限一年，合同内容包括智能化各子系统维修、保养等，合同价格为109,980元人民币。

　　2020年12月底，龙华星河盛世分公司为美化购物中心购物环境，在未履行任何备案程序，无设计出图的情况下，委托深圳市君辰装饰设计工程有限公司在商场内原天花吊顶上加装透明亚克力灯具装饰板，项目金额4.95万元，于2021年1月完成。灯具装饰板规格尺寸：长2440mm×宽1220mm×厚10mm×高500mm；共安装两处，其中的一处位于商场南区入口C门中庭通道（吊顶坍塌处），另一处在坍塌事故发生后尚保存完好的亚克力灯具装饰板，该亚克力灯具装饰板小于事故中坍塌的亚克力灯具装饰板。

　　事故发生后经新闻媒体报道，加上事故现场图片、视频迅速在网络平台上传播，造成了一定社会影响。

　　（二）事故发生相关单位基本情况

　　1.事发小散工程发包单位：深圳市星河商置集团有限公司龙华星河盛世分公司，统一社会信用代码：914403003060058673，类型：有限责任公司分公司，住所：深圳市龙华新区民治街道星河盛世商场B1-002，负责人：李某琴，成立日期：2014年05月04日，主要从事商业运营管理。

　　2.事发小散工程施工单位：深圳市君辰装饰设计工程有限公司，统一社会信用代码：91440300312029347A，类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区福保街道福保社区金花路29号安骏达仓储大厦7层D708，法定代表人：杨某蛟，成立日期：2014年08月22日。主要资质有：建筑装饰工程设计专项乙级、钢结构工程专业承包三级、建筑机电安装工程专业承包三级、建筑工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级等。该公司已取得中华人民共和国安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字[2021]021833延，发证机关：广东省住房和城乡建设厅。

　　3.物业服务单位：江苏深长城物业管理有限公司，统一社会信用代码：9132010557592786XA，类型：有限责任公司，住所：南京市建邺区嘉陵江东街18号3幢1层，法定代表人：董某强，成立日期：2011年07月05日，主要从事物业管理。

　　4.弱电智能化工程承包单位：索尔实业（集团）有限公司，统一社会信用代码：91440300760489910P，类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区福田街道福安社区深南大道4013号兴业银行大厦4层整层，法定代表人：曹以松，成立日期：2004年04月13日，主要资质：电子与智能化工程专业承包一级。该公司已取得中华人民共和国安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字[2018]024006，发证机关：广东省住房和城乡建设厅。

　　（三）事故相关人员

　　1.吴某谕（伤者），男，29岁，广西河池市人，身份证号：452701XXXXXXXXXXXX，是索尔实业（集团）有限公司临时聘用人员，在坍塌事故中重伤。

　　2.熊某（伤者），男，43岁，湖南省桃江县人，身份证号：432325XXXXXXXXXXXX，是深圳市君辰装饰设计工程有限公司临时聘用人员，在坍塌事故中受轻（微）伤。

　　3.蒋某昌，男，54岁，湖南省道县人，身份证号：432923XXXXXXXXXXXX，是深圳市君辰装饰设计工程有限公司临时聘用的灯具维修电工。

　　4.胡某，男，45岁，广东省深圳市南山区人，身份证号：422801XXXXXXXXXXXX，是深圳市君辰装饰设计工程有限公司星河盛世项目负责人。

　　5.杨某蛟，男，36岁，广东省深圳市福田区人，身份证号：510922XXXXXXXXXXXX，是深圳市君辰装饰设计工程有限公司法定代表人。

　　6.毕某，女，30岁，广东省深圳市福田区人，身份证号：210411XXXXXXXXXXXX，是深圳市星河商置集团有限公司龙华星河盛世分公司营运负责人。

　　7.李某琴，女，44岁，广东省深圳市福田区人，身份证号：420105XXXXXXXXXXXX，是深圳市星河商置集团有限公司龙华星河盛世分公司负责人。

　　8.黄某鹏,男，35岁，广东省深圳市福田区人，身份证号：440582XXXXXXXXXXXX，是深圳市星河商置集团有限公司机电经理。

　　9.董某强，男，41岁，山东省临清市人，身份证号：371581XXXXXXXXXXXX，是江苏深长城物业管理有限公司法定代表人。

　　10.阳某，男，42岁，湖南省望城县人，身份证号：430122XXXXXXXXXXXX，是江苏深长城物业管理有限公司购物中心项目安全主任。

　　11.陶某明，男，61岁，广东省深圳市南山区人，身份证号：360102XXXXXXXXXXXX，是深圳市星河商置集团有限公司法定代表人。

　　12.莫某贵，男，37岁，湖南省沅陵县人，身份证号：431222XXXXXXXXXXXX，是索尔实业（集团）有限公司星河盛世项目负责人。

　　13.周某锋，男，34岁，广西河池市人，身份证号：452701XXXXXXXXXXXX，是索尔实业（集团）有限公司星河盛世项目施工人员。

　　14.罗某佳，男，30岁，广东省深圳市龙岗区人，身份证号：452701XXXXXXXXXXXX，是索尔实业（集团）有限公司星河盛世项目施工人员。

　　（四）涉事场地及作业基本情况

　　事故现场位于民治街道星河COCO City南区入口C门中庭旁通道，通道长11.833m, 宽7.089m，高3.766m，总面积约83平方米左右，通道两端安装有防火卷帘。

　　2021年10月30日，龙华星河盛世分公司委托深圳市君辰装饰设计工程有限公司维修商场通道灯具，并按程序向江苏深长城物业提交二次装修（零星）工程安全管理备案登记表，作业内容：女装街监控线路、客流计数器、电源线路改造升级等，作业地点：星河COCO City商场南区。

　　2021年11月1日，深圳市君辰装饰设计工程有限公司在商场ZR服装店前进行通道灯具维修作业，索尔实业（集团）有限公司进行通道外中庭旁广播系统维修作业。

　　（五）涉事项目二次装修备案登记情况

　　龙华星河COCO City购物中心二次装修备案登记由江苏深长城物业管理有限公司受理，定期向街道报送相关备案资料。根据物业服务合同约定由江苏深长城物业管理有限公司对服务区域内项目的装修、机电设备、公共设施及深圳市星河商置集团有限公司对外进行委托的专项改造、增加设备工程、设备大中修项目、商户装修管理等进行配合和监管。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年11月1日8：40分左右，深圳市君辰装饰设计工程有限公司工人蒋某昌、熊某，索尔实业（集团）有限公司工人吴某谕、蒙某东、罗某佳先后到达星河COCO City商场南区入口C门中庭处，分别进行灯具及广播系统维修作业。两公司作业点相距5m左右，维修工人站在人字梯上作业，无人员进入吊顶。上午9时许，C门中庭处通道上部吊顶突然整体坍塌。

　　（二）事故的应急救援

　　发现吊顶坍塌后，商场物业公司监控中心工作人员第一时间拨打了120急救电话，并立即向公司安全主任报告情况；社区工作站及物业公司工作人员随后迅速赶到现场，立即组织展开了现场救援。9时10分许，街道办、消防救援、民新派出所等相关部门接到事故信息后陆续到达事故现场，在事故发生场地设置警戒区，救援受伤和被困人员。伤势较重的吴某谕立即被送到福田区第二人民医院救治，伤势较轻的熊某被送至北京大学深圳医院治疗。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，商场物业公司工作人员及时拨打了急救电话，受伤人员被及时送至医院救治。第一时间赶到事故现场的社区工作人员及时将事故情况向相关部门进行了汇报，民治街道应急办、民新派出所等部门接报后均陆续赶到事故现场进行应急处置，并及时上报事故信息。龙华区应急管理局接到相关部门通报的事故信息后，立即组织工作人员赶到现场，进行现场处置。本起事故应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，伤势较重的吴某谕立即被送到福田区第二人民医院救治，11月2日转院至深圳市第二人民医院救治，医院诊断结果为：右股骨干骨折、鼻骨骨折、头皮裂伤、右肺上叶肺大疱等。吴某谕在医院经手术治疗后，于11月17日办理了出院手续，现已回到公司安排的宿舍疗养。

　　伤势较轻的熊某在北京大学深圳医院的诊断结果为：全身多处外伤。熊某于11月1日留院观察治疗，于11月5日办理了出院手续，现已回到公司安排的宿舍疗养。

　　目前两名受伤人员的医疗费用全部由深圳市君辰装饰设计工程有限公司垫付，具体赔偿事宜相关方正在协商。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　深圳市君辰装饰设计工程有限公司将重量较大的亚克力灯具装饰板直接安装于原天花吊顶上，荷载超过原吊顶承载力，由于维修作业扰动等因素诱发吊顶坍塌。

　　深圳市君辰装饰设计工程有限公司违规进行装修作业，违反了《建筑装饰装修工程质量验收标准》（GB50210-2018）第7.1.12条的规定。

　　（二）间接原因

　　1. 龙华星河盛世分公司安装亚克力灯具装饰板项目未按规定申报备案；未对施工质量进行有效监管，未严格履行装饰装修工程验收程序。在无合格的施工图设计文件情况下，违规安排施工单位进行施工，违反了《建筑装饰装修工程质量验收标准》（GB 50210-2018）第3.1.1条的规定。

　　2.深圳市君辰装饰设计工程有限公司未有效履行企业安全生产主体责任，内部管理混乱，作为一家同时具备建筑业装饰装修设计资质和施工资质的单位，无视建筑业相关法规标准的规定，无视公众安全，在没有合格施工图纸和履行相应申报手续的情况下未提出异议，未编制和审查施工工艺方案，违规在吊顶下安装重型设备。

　　3.江苏深长城物业管理有限公司对服务区域内小散工程未按照物业服务合同约定或者管理规约规定进行监管。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起违规装饰装修导致的生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.鉴于本起事故是一起吊顶局部坍塌导致2人受伤的事故，根据《广东省安全监管局关于1至2人重伤事故有关法律适用问题复函》（粤安监函〔2015〕367号）“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故发生单位就事故责任给予罚款处罚，但事故中有关的生产经营单位应当依法承担赔偿责任。

　　2.龙华星河盛世分公司安装亚克力灯具装饰板项目未按规定申报备案，在无合格的施工图设计文件情况下，违规安排施工单位进行施工；未对施工质量进行有效监管，未严格履行装饰装修工程验收程序，其行为违反了《深圳市龙华区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则试行》第十条和《建设工程质量管理条例》第三条、第五条的相关规定，应对事故的发生负重要责任，建议由龙华区民治街道综合行政执法部门依据建设工程相关法律、法规对该公司进行处理。

　　3.深圳市君辰装饰设计工程有限公司无施工图进行施工，违反工程建设国家标准强制性条款在吊顶下部安装重型设备，其行为违反了《建设工程质量管理条例》第二十六条、第二十八条的相关规定，应对事故的发生负重要责任，建议由龙华区民治街道综合行政执法部门依据建设工程相关法律、法规对该公司进行处理。

　　4.江苏深长城物业管理有限公司对服务区域内小散工程未按物业服务合同约定对服务区域二次装修进行有效监管，违反了《深圳经济特区物业管理条例》第八十条第二款的相关规定，应对本起事故的发生负次要责任，建议由龙华区民治街道城市建设办（物业工作）依据相关规定对该公司进行处理。

　　（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由街道纪工委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳市星河商置集团有限公司和龙华星河盛世分公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，查找工程发包、施工过程管理、验收备案过程中存在的问题；二要完善内部权、责、利划分，建立健全考核机制；三要集团公司要监督指导分公司建立系统的小散工程和零星作业管理机制，严查公司内部管理人员在小散工程和零星作业领域存在的违纪违规行为；四要委托建筑结构专业鉴定机构对购物中心的天花吊顶进行全面检测，全面排查治理公共区域存在的类似隐患，不折不扣地建立和落实安全风险双重预防机制。

　　（二）深圳市君辰装饰设计工程有限公司要深刻汲取本次事故教训。一要组织项目所有人员召开事故警示教育会；二要全面开展对承接的龙华区辖区内项目施工现场的安全隐患排查治理工作，加强现场安全管理工作；三要推进质量管理体系建设，加强源头管理，强化过程控制；四要强化施工项目的动态管理措施，针对人员流动性大、施工场地环境复杂等制定针对性的安全管理措施。

　　（三）江苏深长城物业管理有限公司要充分发挥辖区小安监作用，全面了解服务区域的安全生产状况，发现、制止未按要求申报的小散（零星）作业，劝阻无效的及时向行业主管部门上报，避免生产安全事故发生。

　　（四）建议街道综合执法监管部门认真汲取本次事故教训，认真查找小散工程和零星作业日常监管中的薄弱环节，完善巡查机制，及时发现和处理违法违规行为，严格执法；要督促管辖区域内相关生产经营单位认真落实企业安全生产主体责任，利用各种渠道加强宣传教育，从主观能动性方面提高业主或发包方对小散工程和零星作业备案管控的执行力；督促施工单位认真落实安全生产相关法律法规和技术标准的要求，对存在的违规转包和分包、操作人员培训不足和劳动合同管理混乱等问题开展重点监察，从源头上做好生产安全事故预防工作。

　　民治街道星河盛世COCO City商场“11·1”

　　天花吊顶坍塌受伤事故调查组

　　2022年3月11日