关于观澜街道宝创混凝土牛湖站“12·30”物体打击死亡事故的调查报告

　　2021年12月30日9时50分许，观澜街道宝创混凝土牛湖站发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约为100万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、观澜街道办事处等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所概况

　　事发场所位于龙华区观澜街道牛湖社区新湖路151号在建的宝创混凝土牛湖搅拌站内,涉事工程名为“2HZS270搅拌站粉料罐封装工程”，事发时进行的是钢板卸车作业。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.涉事工程发包方：深圳市宝创混凝土有限公司（以下简称“宝创混凝土公司”），统一社会信用代码：91440300356463161D；类型：有限责任公司；法定代表人：余华海；成立日期：2015年9月8日；注册资本：2500万（元）；住所：深圳市宝安区新安街道海旺社区N23区熙龙湾商务国际大厦1708。

　　2.涉事工程承包方：深圳市圳通钢结构设备有限公司（以下简称“深圳圳通公司”），统一社会信用代码：91440300781350803R；企业类型：有限责任公司；法定代表人：吴红卫；成立日期：2005年10月12日；注册资本：2000万（元）；住所：深圳市宝安区福海街道桥头社区红牌工业区第10栋203；持有的钢结构工程专业承包三级资质证书（证书编号：D344097725）及安全生产许可证（粤）JZ安许证字〔2019〕022400延）。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.孟某盛，男，58岁，本次事故死者，湖北红安人，身份证号：422123XXXXXXXXXXXX，安装工人，根据死亡证明（推断）书（D442020133008），其死亡原因为“颅脑损伤死亡”。

　　2.刘某，男，43岁，湖北麻城人，身份证号码：422101XXXXXXXXXXXX，深圳圳通公司总经理、主要负责人。

　　3.李某龙，男，28岁，广东深圳人，身份证号码：513433XXXXXXXXXXXX，宝创混凝土公司驻涉事工程负责人。

　　（四）涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况

　　2021年4月，宝创混凝土牛湖搅拌站开工建设，至事发时主体安装基本完成，涉事工程为宝创混凝土牛湖搅拌站为满足环保要求而加装围栏、挡板等设备设施的工程。

　　2021年12月22日，宝创混凝土公司与深圳圳通公司签订涉事工程的安装合同（合同总价约为55.22万元）与安全合同，约定由深圳圳通公司对宝创混凝土牛湖站粉料罐进行整体封装。

　　涉事工程开工前，未在观澜街道办事处办理小散工程备案。

　　在涉事工程实际施工过程中，深圳圳通公司安排刘某为项目负责人，李促周为施工负责人，樊某骏为安全员，施工班组长为汪某广。除樊某骏持有建筑安全员资格证书外，其余3人均未持任何建筑工程施工相关执业资格证书。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　2021年4月至事故发生前，观澜街道办事处相关负责同志到宝创混凝土牛湖站进行了检查，要求该搅拌站在未取得正规手续前不得施工；观澜街道相关职能部门也对涉事的宝创混凝土牛湖站进行了巡查，其中城建办根据职责分工对该搅拌站先后检查10次，牛湖社区根据职责分工对该搅拌站先后巡查5次。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年12月29日，深圳圳通公司订购了一批方管、钢板等材料，于12月30日上午运至涉事工地。运货车辆停在事发位置后，现场施工班组长汪某广带领包括死者孟某盛在内的4名工人卸车，依次卸下钢管、镀锌钢板等货物。9时50分许，车上剩下两块大钢板（1.5米X6米，每块重426公斤），5人站在车上将一块大钢板长边滑至地面之后将其推倒，大钢板在倒地过程中撞击放置在镀锌钢板上的一条方管，方管反弹击中站在车上的孟某盛的额头。

　　（二）事故的应急救援处置

　　事故发生后，在场的工人立即呼救并拨打了120急救电话，约20分钟后120急救车到达，孟某盛经急救医生现场抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，区应急管理局、观澜街道办事处、牛湖派出所、牛湖社区工作站等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，深圳圳通公司与死者孟某盛的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，赔偿金加工亡保险赔付合计约人民币100万元。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　事发位置镀锌钢板上方放置的方管突出部分处于涉事钢板倒地的路径上，事发时作业人员在推倒钢板前未确认周边环境安全，倒下的钢板砸中镀锌钢板上方放置的方管。

　　（二）间接原因

　　1.深圳圳通公司安排的涉事工程实际负责人无工程施工相关执业资格；未全面辨识施工作业区域卸车存在的风险因素，及时发现并消除施工现场人工卸载重物存在的安全隐患。

　　2.宝创混凝土公司未对发包项目进行统一协调管理，未核查涉事工程施工单位管理人员的资格证书。

　　3.深圳圳通公司主要负责人刘某未切实履行企业主要负责人安全生产职责，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除项目管理人员未按要求配备的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　（一）事故责任单位和人员

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.深圳圳通公司未安排持相应资格证书的人员管理涉事工程；未全面辨识施工作业区域风险有害因素，及时发现并消除施工现场安全隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十六条，《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款的规定，应对事故发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.宝创混凝土公司未对发包项目的安全生产工作进行统一协调管理，未核查涉事工程施工单位管理人员的资格证书。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对该公司及其驻涉事工程负责人李某龙进行行政处罚。

　　3.深圳圳通公司主要负责人刘某未切实履行企业主要负责人安全生产职责，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除项目管理人员未按要求配备的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否应承担监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳圳通公司要认真吸取本次事故教训，一要针对本次事故开展事故警示教育；二要安排具备相应资格的人员负责施工项目的管理工作；三要结合公司实际建立健全安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；四要加强对施工作业现场安全生产隐患排查，及时处理施工现场的事故隐患。

　　（二）宝创混凝土公司要认真吸取本次事故教训，一要严格审查项目管理人员资质；二要严格督促施工单位切实履行安全生产主体责任；三要及时排查发现事故隐患，督促施工单位及时进行整改，确保施工安全。

　　（三）观澜街道办事处要认真吸取本次事故教训，一要进一步核查涉事搅拌站建设工程是否存在违法违规建设问题，并予以依法依规处理；二要认真分析查找事故暴露出的问题，在辖区范围内组织开展事故警示教育工作；三要认真落实属地监管责任，理清内部监管职责，举一反三，加强执法巡查，对不具备开工条件擅自施工的企业坚决予以依法查处。

　　观澜街道宝创混凝土牛湖站“12·30”

　　物体打击死亡事故调查组

　　2022年3月11日