关于观澜街道深圳市竹园再生资源有限公司“3·9”机械伤害事故的调查报告

　　2022年3月9日16时34分左右，观澜街道新澜社区观光路1301-26号深圳市竹园再生资源有限公司分选车间内发生一起机械伤害事故，该事故造成1人受伤，目前已造成直接经济损失约5万元。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）规定，龙华区人民政府成立了由观澜街道办事处牵头，观澜街道安委办、应急办、经服办、总工会、观澜派出所、新澜社区工作站为成员单位的事故调查组，并邀请观澜纪工委、龙华社保分局一起参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　 （一）事故单位概况

      深圳市竹园再生资源有限公司（以下简称“竹园公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DA0CGXX，法定代表人：叶某文，成立日期：2016年04月05日；注册资金：100万元；住所：深圳市龙华区观澜街道新澜社区观光路1301-26竹园厂房101。该公司经营范围主要从事再生资源回收、分拣；再生资源处理技术开发；清洁服务；压包整理，目前有员工45人。

     （二）事故相关人员基本情况

　　1.冉某树（伤者），男，49岁，重庆石柱县人，身份证号：513521XXXXXXXXXXXX，2011年10月入职竹园公司任普工，2022年1月调整岗位负责分选车间3D垃圾分选机（涉事设备，型号ZNFXH-8）下料作业。

　　2.罗某，男，58岁，广东茂名人，身份证号：440921XXXXXXXXXXXX，2001年9月入职竹园公司任资源部作业现场组长，负责分选车间生产管理工作。

　　3.彭某云，男，50岁，湖南龙山县人，身份证号：433130XXXXXXXXXXXX；2016年4月入职竹园公司任体系专员，负责竹园公司质量体系管理及安全生产管理工作。

　　4.叶某文，男，39岁，深圳龙岗区人，身份证号：440307XXXXXXXXXXXX；2016年4月入职竹园公司任总经理，主要负责公司的全面运营、决策和安全生产工作，是公司安全生产主要负责人，对公司的安全生产工作全面负责。

　　（三）事故发生地点与涉事设备情况

　　竹园公司一楼分为仓库和加工区，加工区分为拆解车间、压包车间和分选车间（三个车间在同一防火区域，未独立分隔）。事故发生地点位于加工区分选车间3D垃圾分选机（ZNFXH-8）的下料作业区的输送带处。

　　涉事设备名称为3D垃圾分选机（ZNFXH-8），该设备是竹园公司2019年购入，总长29米，总宽10米，分为下料输送段、机器分选段、人工分选段和物料打包段。工艺流程为备料、下料、输送、机器分选、人工分选、打包。事发位置为物料输送带东侧离地面约0.5米处。

　 　二、事故经过及救援情况

        （一）事故经过

　　2022年3月9日下午，冉某树和蒋会萍等两名女工在竹园公司分选车间内涉事设备作业区分别进行作业。冉某树负责下料工作；两名女工负责在“③人工分选平台”进行手工分选操作。16时34分许冉某树发现输送带的东侧跑偏的情况比较严重，遂用手纠正输送带的空隙。冉某树未将涉事设备停机即将双手伸进输送带东侧离地面约0.5米处，右手被输送带金属辊轴卷入，随着输送带运行，导致冉某树右手在手肘位置被截断。

　    （二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，在涉事设备人工分选平台的蒋会萍看到冉某树右手受伤后大声呼救并大喊车间负责人罗某，罗某随即打电话向公司管理层报告。当时在加工区的工人听闻蒋会萍呼救迅速赶往现场施救，工友搀扶冉某树赶往车间出口乘坐工友彭某云驾驶的车辆前往龙华区中心医院抢救。工友魏澄刚进入输送带下方拾取断肢后交由工友卫琴和熊伟强送往龙华区中心医院。竹园公司主要负责人叶某文接报后立即向观澜街道应急办报告。

　　接报事故信息后，观澜街道办事处相关部门、新澜社区工作站等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故调查情况概况

　　事发之后，经现场勘验、查阅资料、询问事故相关人员制作询问笔录等方式，查明事发单位安全管理存在以下问题：

　　（一）涉事设备输送带存在跑偏的安全事故隐患未及时消除；涉事设备输送带的急停按钮损坏，且急停装置的控制范围分配未充分考虑涉事设备可预见的危险、有害因素，位置设置不合理，导致在发生事故时无法第一时间启动急停装置。

　　（二）竹园公司未在涉事设备作业区设置明显的安全警示标志；采用新工艺、使用新设备，未了解、掌握其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

　   （三）冉某树未按照竹园公司《3D垃圾分选机（ZNFXH-8）安全操作作业指导书》的要求规范作业（违反3D垃圾分选机（ZNFXH-8）安全操作作业指导书的4.6和5.2.3）。

　　四、事故造成伤亡人数和直接经济损失情况

　　该起事故造成伤者冉某树右手上肢截断伤。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关标准，伤者伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。

　　截至2022年3月24日，伤者仍处于治疗期内，按《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，目前事故已造成直接经济损失约为5万元人民币。

　　五、事故的原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.涉事设备输送带存在跑偏的安全事故隐患未及时消除，输送带的急停按钮设置不合理且在事发时损坏未得到及时修复。

　　2.涉事设备操作人员冉某树（伤者）未按照涉事设备作业指导书的要求操作，机器运行中发现异常未停机检查且直接将手伸入输送带进行调整。

　　3.伤者冉某树在设备未停机断电的情况下违规对设备进行维修，未及时报告。

　　（二）间接原因

　　1.竹园公司的主要负责人叶某文未切实履行安全生产主体责任，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　2.竹园公司未在涉事设备作业区设置明显的安全警示标志；未能采取技术、管理措施，及时消除涉事设备输送带存在的跑偏安全事故隐患。

　　3.竹园公司采用新工艺、使用新设备，未了解、掌握其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

　　（三）事故的性质

　　事故调查组认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、事故的责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）竹园公司采用新工艺、使用新设备，未了解、掌握其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未在涉事设备作业区设置明显的安全警示标志；未能采取技术、管理措施，及时消除涉事设备输送带存在的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、第三十五条、第四十一条第二款，建议由龙华区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

　　（二）竹园公司主要负责人叶某文未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未有效实施安全生产教育和培训计划。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项的规定，建议由龙华区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

　　（三）冉某树未按照作业指导书的要求操作，机器运行中发现异常未停机检查且将手伸入机器运动部位，致使自身受伤。其行为违反了竹园公司的安全操作规程，对本起事故负直接责任。鉴于冉某树在本次事故中受伤，建议免于追究行政责任。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）严格落实企业安全生产主体责任

　　竹园公司应认真吸取事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，高度重视企业安全生产管理工作，落实企业安全生产主体责任，做到以下要求：

　　1.加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制度和安全生产规章制度，改善企业整体安全生产条件，提高安全生产水平，对不具备安全生产条件的设备，不得投入生产或使用。

　　2.组织制定并实施企业的安全生产教育和培训计划，加强对从业人员的安全教育培训和考核，持续提高从业人员安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　3.加强现场安全管理工作，杜绝从业人员的违规操作行为，避免类似事故的再次发生。

　　4.对全公司所有机械设备设施制定重点领域专项排查方案并组织实施。检查中发现的生产安全事故隐患应当要求立即整改与排除，形成闭环。

　　5.加强公司内部安全生产管理，提高安全质量管理能力和水平，有效解决安全生产管理“不会管”“管不全”的问题。做好全公司危险辨识和管控措施。

　　（二）有关部门加强安全监管

　　1.观澜街道办事处要举一反三，认真吸取本次事故的教训，要督促辖区企业主要负责人履行安全生产各项职责，落实危险设备一体化安全管理。

　　2.观澜街道经服办应加大对再生资源行业生产经营单位的安全监管力度，督促其落实安全生产责任主体，紧抓生产经营单位隐患排查治理工作，加强员工安全生产培训教育，杜绝事故再次发生。

观澜街道深圳市竹园再生资源有限公司

“3·9”机械伤害事故调查组

2022年5月16日