关于观澜街道观澜高尔夫丽维康区H88栋装修工程“8·27”高坠受伤事故的调查报告

　　2022年4月12日接事故家属举报：2019年8月27日10时许，观澜街道广培社区观澜高尔夫丽维康区H88栋装修工程内发生一起高处坠落伤害事故，造成1人受伤，目前已造成直接经济损失约90.6万元。

　　接到举报后，观澜街道办事处按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，成立了由观澜街道安委办、应急办、城建办、总工会、牛湖派出所为成员单位的事故调查组，并邀请观澜纪工委、龙华社保分局参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调取事发时的现场照片、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）涉事房屋装修工程基本情况

　　涉事房屋装修工程为观澜街道广培社区观澜高尔夫丽维康区H88栋装修工程（以下简称“涉事装修工程”），面积为330.75平方米，合同金额29.7万元。施工合同显示：吴某峰将别墅装修工程以包工包辅料的形式发包给深圳市湛艺建设集团有限公司（以下简称“湛艺公司”），湛艺公司签约代表为晏某辉。吴某峰购买深圳市金牛石业有限公司大理石材用于房屋装修，深圳市金牛石业有限公司包大理石运送及安装。事发时，房屋楼梯踏板大理石已安装完成。

　　（二）相关单位基本情况

　　1.事故发生单位：深圳市金牛石业有限公司（以下简称“金牛公司”），统一社会信用代码：91440300561505666M，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市龙华区观澜街道章阁社区塘前工业区1600111号101，法定代表人：张某升（身份证号码：440508XXXXXXXXXXXX），成立日期：2010年09月07日。

　　2.装修施工单位：深圳市湛艺建筑集团有限公司（以下简称“湛艺公司”），统一社会信用代码：91440300755684834E，类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区沙头街道福强路4001号深圳文化创意园311栋F501，法定代表人：何康喜（身份证号码：440821XXXXXXXXXXXX），成立日期：2003年11月21日。

　　事故发生后，湛艺公司报警称晏某辉伪造公司公章与业主签订房屋装修施工合同，经调查情况属实，晏某辉已被法院以伪造公司公章罪，判处拘役5个月，缓刑一年，并处罚金三千元。

　　（三）事故相关人员

　　1.陈某友，伤者，男，51岁，湖南邵阳人，身份证号码：430523XXXXXXXXXXXX，金牛公司石材搬运工。

　　2.张某升，男，41岁，广东汕头人，身份证号码：440508XXXXXXXXXXXX，金牛公司法定代表人、总经理。

　　3.宴某辉，男，44岁，湖南宁乡人，身份证号码：430124XXXXXXXXXXXX，涉事装修工程负责人。

　　4.吴某琪，女，28岁，广东深圳人，身份证号码：440301XXXXXXXXXXXX，涉事房屋登记业主。

　　5.吴某锋，男，53岁，广东深圳人，身份证号码：440301XXXXXXXXXXXX，涉事房屋业主吴某琪父亲，负责涉事装修工程相关工作。

　　（四）事故相关单位现场管理情况

　　1.事发时，涉事房屋楼梯简易防护栏高度0.8米，使用螺纹钢筋作为上横杆，未设置下横杆和挡脚板，未张挂密目式安全立网或者其他材料进行封闭，部分立杆底部未固定，起不到临边防护作用。

　　2.金牛公司安全管理不到位。陈某友在涉事装修工程施工区域内作业过程中未佩戴安全帽。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年8月27日上午，金牛公司陈某友等人运送大理石材前往涉事房屋进行安装。10时许，陈某友搬运一块重量约15公斤的石材搬到达2楼后，在2楼前室从事石材安装作业的工友梁某基提醒陈某友该石材应放在1楼，随后陈某友扛起石材沿着楼梯往下走，准备将石材搬回到1楼。陈某友刚往下走了几步，身体失稳，自2楼楼梯坠落至负1层楼楼梯中段后又滚落到负1层楼梯口。经测量：坠落初始位置至负1层楼梯中段碰撞点高度约6米，碰撞点至负1层地面高度约1.8米。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，梁某基立刻下楼救援，并拨打120急救电话，120急救车到达现场后将陈某友送往龙华区中心医院救治，此后陈某友一直处于昏迷状态并在龙华区中心医院接受治疗。2021年6月29日广东南天司法鉴定所出具的伤残等级鉴定报告显示陈某友伤残等级为一级伤残，深圳市劳动能力鉴定委员会于2021年11月3日出具的《深圳市市工伤职工劳动能力初次鉴定结论》结论显示陈某友伤残等级为一级伤残。截至目前，陈某友处于无意识状态。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，金牛公司先后为伤者支付医疗相关费用共计约90.6万元，目前伤者家属尚未与事故相关责任单位和责任人员达成赔偿协议。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.陈某友未正确佩戴安全帽，在搬运大理石过程中身体失稳坠落至别墅负一层。

　　2.涉事楼梯简易防护栏高度0.8米，使用螺纹钢筋作为上横杆，未设置下横杆和挡脚板，未张挂密目式安全立网或者其他材料进行封闭，部分立杆底部未固定，不符合《建筑施工高处安全作业安全技术规范》第4.3节的有关要求，未能起到应有的防护作用。

　　（二）间接原因

　　1.金牛公司未监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴安全帽。

　　2.金牛公司法定代表人兼总经理张某升未有效督促本单位安全生产工作，及时消除作业人员不按规定要求正确佩戴安全帽的事故隐患。

　　3.涉事装修工程负责人晏某辉，无资质承包涉事装修工程，未采取技术、管理措施，及时发现并消除涉事楼梯简易防护栏不符合规范要求而起不到防护作用的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.金牛公司未监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴和使用安全帽。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门对其进行约谈。

　　2.涉事装修工程负责人晏某辉未采取技术、管理措施，及时发现并消除涉事楼梯简易防护栏不符合规范要求而起不到防护作用的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.金牛公司法定代表人兼总经理张某升未有效督促本单位安全生产工作，及时消除作业人员不按规定正确佩戴安全帽的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.伤者陈某友在作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其重伤，建议免予追究其责任。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳市金牛石业有限公司应认真吸取事故的教训，落实企业管理者的安全生产职责：一要开展事故警示教育，提高从业人员事故防范意识；二要加强劳动防护用品使用培训，并现场督促作业人员按规范要求佩戴、使用；三要强化外派人员作业过程监督管理工作，防范类似事故的再次发生。

　　（二）观澜街道办事处要举一反三，认真吸取本次事故的教训，一要组织开展在建小散工程事故警示会；二要加强辖区加强小散工程和零星作业巡查执法力度，重点加强临边防护、从业人员安全防护用品佩戴等的安全检查，督促有关单位和负责人员规范现场施工管理，防范类似事故的再次发生。

观澜街道观澜高尔夫丽维康区H88栋装修工程

“8·27”高坠受伤事故调查组

2022年6月9日