关于大浪街道龙胜云坊主体工程“9·22”死亡事故的调查报告

　　2021年9月22日14时35分许，大浪街道龙胜云坊主体工程工地发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、区应急管理局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、大浪街道办事处等部门抽调人员组成事故调查组，并邀请区监委、区人民检察院派人参加，事故调查组聘请了3位专家组成专家鉴定组协助开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程名为龙胜云坊主体工程（以下简称“涉事工程”），即龙华区大浪街道龙胜旧村片区城市更新项目05#地块，地址位于龙胜路与工业西路之间。涉事工程由高度164.85m的5A栋塔楼及高度159.75m的5B栋塔楼及裙房（3层）组成，其中首层至三层为裙房，主要为商业区域及公共配套设施，四层及以上为住宅、公寓，屋面为设备机房及种植屋面。项目用地面积11798.49平方米，总建筑面积126386.74平方米，其中地上建筑面积约83690平方米，地下4层建筑面积约31531平方米。本次事故发生在5A栋，目前施工进度为地上6层。

　　（二）涉事工程相关单位基本情况

　　1.工程发包单位：深圳市协跃房地产开发有限公司（以下简称“协跃房地产公司”），统一社会信用代码：914403005776618747；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：区冠明；成立日期：2011年6月14日；住所：深圳市龙华区大浪街道龙胜社区龙胜新村五区287号206。房地产开发企业资质证书编号：深房开字（2020）6564号。

　　2.施工单位：深圳市西部城建工程有限公司（以下简称“西部城建公司”），统一社会信用代码：91440300192410273N；类型：有限责任公司；法定代表人：徐国雄；成立日期：1985年5月3日；营业期限：永续经营；住所：深圳市南山区桃园西路南山市政大厦五楼。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2020]020185延，有效期：至2023年1月14日；建筑业企业资质证书编号：D244064922，资质等级：市政公用工程施工总承包一级、地基基础工程专业承包一级、建筑工程施工总承包一级。

　　3.监理单位：深圳华西建设工程管理有限公司（以下简称“华西工程管理公司”），统一社会信用代码：914403001921930610；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：颜钦城；成立日期：1985年5月3日；营业期限：至2035年5月3日；住所：深圳市福田区梅林街道卓越梅林中心广场（北区）1栋1801-1802。工程监理资质证书编号：E244006028，资质等级：市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理甲级。

　　4.劳务单位：深圳市俊业建筑劳务有限公司（以下简称“俊业劳务公司”），统一社会信用代码：91440300576363453U；类型：有限责任公司；法定代表人：廖某军；成立日期：2011年6月13日；营业期限：永续经营；住所：深圳市宝安区新安街道龙井社区3区嘉盈华大厦501。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2020]022166延，有效期：至2023年6月10日；建筑业企业资质证书编号：D344031921，资质等级：施工劳务不分等级。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.李某国，事故死者，男，57岁，河南汝南人，身份证号码：412826XXXXXXXXXXXX，俊业劳务公司工人，涉事工程普工。

　　2.毛某生，男，54岁，湖南沅江人，身份证号码：432302XXXXXXXXXXXX，俊业劳务公司驻涉事工程安全员，持有广东省建筑施工企业管理人员安全生产考核合格证，编号：粤建安C（2018）0008362，有效期至2024年5月16日。

　　3.陈某，男，31岁，四川岳池人，身份证号码：511621XXXXXXXXXXXX，俊业劳务公司驻涉事工程负责人。

　　4.廖某军，男，29岁，广东深圳人，身份证号码：511681XXXXXXXXXXXX，俊业劳务公司法定代表人。

　　（四）司法鉴定情况

　　事故发生后，死者家属委托广东中鼎司法鉴定中心对死者李某国的死因进行鉴定。广东中鼎司法鉴定中心出具的鉴定意见为李某国符合心脏潜在性疾病发作后从高处坠落致多器官功能障碍死亡。事故调查组就鉴定意见中死者高坠前是否处于发作状态等相关问题致函广东中鼎司法鉴定中心予以说明。广东中鼎司法鉴定中心回函认定：李某国所患心脏潜在性疾病为冠心病，且程度严重，事发前李某国处于冠心病发病状态。另，广东中鼎司法鉴定中心聘请广东医学院病理解剖学教研室对死者李某国病理组织的切片进行会诊，会诊意见和广东中鼎司法鉴定中心上述鉴定意见一致。

　　（五）专家组鉴定情况

　　事故发生后，事故调查组委托3名建筑行业安全专家组成专家组对事故进行分析，专家组意见如下：

　　1.事发当日俊业劳务公司安全员毛某生安排普工李某国（死者）安装室内临边防护栏杆、收取室外后浇带上的电箱作业，并要求其在作业过程中系好安全带。李某国不属于特种作业和专业技术工种（泥工、木工、钢筋工）人员，无需持有相关资质，只需经过进场安全教育和安全技术交底，即可依据施工指令从事卫生、清洁、临边和洞口防护栏杆安装等工作。

　　2.施工单位与劳务分包单位签订了劳务分包合同和安全管理协议；事前编制了安全生产管理制度和安全操作规程；为施工人员提供了劳动保护用品；定期对项目进行了安全生产和文明施工检查并督促整改；按规定对新进场施工人员进行了三级安全教育和安全技术交底；制定了应急预案并定期演练，施工单位日常安全生产管理程序符合相关规定。

　　（六）事故调查情况

　　1.协跃房地产公司将涉事工程发包给具备相应资质的施工单位西部城建公司，聘请华西工程管理公司为涉事工程监理单位。协跃房地产公司与施工单位西部城建公司签订了施工合同和安全管理协议，明确了双方的安全管理职责。工程开工后，协跃房地产公司按合同规定支付了工程费用（包括施工安全管理费用），定期对涉事工程进行安全生产监督检查并督促施工单位及时整改。

　　事故调查组未发现协跃房地产公司存在与事故相关的违法违规行为。

　　2.华西工程管理公司成立了涉事工程项目监理部，任命郭振华为项目监理总监，配备的监理人员均持证上岗；项目监理部编制有监理实施规划和监理实施细则。项目实施后，华西工程管理公司正常开展监理活动，施工方案审批、监理日志、监理旁站、监督检查、监理例会等日常监理记录完整。

　　事故调查组未发现华西工程管理公司存在与事故相关的违法违规行为。

　　3.西部城建公司与俊业劳务公司签订了施工劳务分包合同和安全管理协议，明确双方的安全管理职责。西部城建公司成立龙胜云坊主体工程项目部，任命李某明为项目经理，李某明持有一级注册建造师资格证。项目部配备了专职安全管理人员；编制有《安全生产责任制》《脚手架安全施工管理制度》《特种作业人员安全管理制度》《安全教育培训制度》《安全生产检查、验收制度》等安全管理文件，且每月对安全生产责任制落实情况进行考核；组织开展日、周、月安全隐患排查和节假日专项安全检查，对检查发现的问题进行了整改；组织新进场工人进行了三级安全教育和安全技术交底；编制有《安全生产费用投入计划》并定期汇总安全文明施工措施费用实施情况。

　　事故调查组未发现西部城建公司存在与事故相关的违法违规行为。

　　4.俊业劳务公司安全管理方面存在以下问题：

　　（1）未督促落实施工项目部安全管理制度；

　　（2）未监督、教育施工人员严格按规定佩戴、使用劳动防护用品。

　　（七）政府部门履职情况

　　龙华区住房和建设局委托龙华区建设工程质量安全监督站对涉事工程实施监督。自2021年1月底介入监督至事故发生时，龙华区建设工程质量安全监督站对涉事工程进行了21次现场监督抽查，平均每月2.6次，发放责令整改文书11份，责令停工文书3份，每月通过“智能监督”系统对项目经理和监理总监等关键岗位人员在岗履职情况进行抽查。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年9月22日上午，俊业劳务公司安全员毛某生发现5A栋西侧一楼外架拆除后，预留门洞形成临边，需要安装安全防护栏杆，另有一个黄色电箱悬挂在后浇带上，悬挂点位于门洞左侧约3米。

　　10时30分许，毛某生安排工人李某国下午安装一楼预留门洞防护栏杆并收取室外后浇带上的电箱。13时53分，李某国进入工地上班。14时许，李某国到达5A栋西侧一楼预留门洞开始作业。14时30分许，附近工友听到响声后发现李某国坠落至负三楼地面上，坠落高度约15.3米。

　　（二）事故应急救援情况

　　工友发现李某国发生坠落事故后，立即通知工地管理人员，工地管理人员接到通知后赶往事故现场，并组织救援和拨打120急救电话。14时50分许，120救护人员到达事故现场并对李某国进行救治，最终李某国经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　龙华区应急管理局接到值班室通报的事故信息后，立即组织人员赶赴现场，进行现场处置与调查，并及时上报事故信息。区住房和建设局、大浪街道办事处、龙华派出所等单位均赶到事故现场进行应急处置。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故善后处理情况

　　事故发生后，俊业劳务公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者家属共计120万元整，赔偿款项已全部支付到家属指定账户。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.死者李某国身患严重冠心病，作业时冠心病突然发作。

　　2.死者李某国在收取悬挂在后浇带上的电箱时，未将安全带系在牢固构件上，导致在作业过程中因冠心病发作、身体失稳而坠落至负三楼地面上，坠落高度约15.3米。

　　（二）间接原因

　　1.俊业劳务公司未落实施工项目部安全管理制度；未监督、教育从业人员严格按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　2.俊业劳务公司安全员毛某生安排李某国收取悬挂在后浇带上的配电箱，未监督李某国按照使用规则使用安全带，未及时制止和纠正其违规作业行为。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　俊业劳务公司未落实施工项目部安全管理制度，未监督、教育从业人员严格按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.俊业劳务公司安全员毛某生安排李某国收取室外悬挂在后浇带上的电箱，未监督李某国按照使用规则使用安全带，未及时制止和纠正其违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

　　2.死者李某国在收取悬挂在后浇带上的电箱时，未系好安全带，导致在作业过程中因冠心病发作、身体失稳而坠落至负三楼地面上，坠落高度15.3米。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）俊业劳务公司要深刻汲取本次事故教训，一要组织所有施工人员进行体检，防止带病上岗；二要合理安排施工人员，避免“老”“弱”“病”“新”人员从事高危险作业；三要组织从业人员开展劳动防护用品使用培训，提升从业人员规范使用劳动防护用品的意识和技能；四要完善作业现场监督机制，对涉及高处作业、有限空间作业、吊装作业、动火作业等危险性较大的作业，实行作业审批制度，安排专人监督，防止类似事故的发生。

　　（二）区住房和建设局作为行业监管单位，应吸取本次事故教训，召开建筑施工行业警示会；加大监督执法力度，从重从速处罚施工作业违法违规行为，督促施工企业规范施工管理，切实落实企业主体责任；敦促施工企业关注施工人员健康状况，引导施工企业定期开展体检，消除带病上岗隐患，防止类似事故的发生。

　　（三）大浪街道作为属地监管部门，一要强化辖区建筑施工作业的监督管理，敦促有关施工单位和人员落实安全生产主体责任；二要加大宣传力度，通过塔式微信群等方式扩大宣传范围，让更多企业和人员汲取事故教训，做好安全生产防范措施，防止各类生产安全事故的发生。

　　大浪街道龙胜云坊主体工程“9·22”

　　死亡事故调查组

　　2022年6月10日