关于民治街道大岭社区龙华信义学校项目工地“4·4”高坠受伤事故的调查报告

　　2022年4月4日10时30分许，民治街道大岭社区龙华信义学校项目工地发生一起模板安装工高处坠落事故，事故造成一人受伤，直接经济损失约10万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《区安委办关于印发深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范》（2022年修订版）的规定，民治街道成立以安委办为组长单位，城市建设办、应急管理办、党政综合办（统战）、党政综合办（党政）、党建工作办（总工会）、综合治理办（司法所）、上塘派出所、大岭社区工作站等为成员单位的事故调查组，并邀请街道纪工委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议；同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议，现提交事故调查报告如下：

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程概况

　　事发工程项目名称为：十二年一贯制寄宿学校项目（以下简称龙华信义学校项目），项目地址位于深圳市龙华区民治街道致远北路西侧，总建筑面积约15万㎡。项目建设单位：深圳市信义教育集团有限公司；施工总承包单位：泸州市西联建筑安装工程有限公司，项目施工暂定含税总价：￥905000000.00（玖亿零伍佰万元整）；监理单位：深圳市广厦工程顾问有限公司，监理酬金为￥1770000.00（壹佰柒拾柒万元整）。该项目开工日期：2021年01月25日，计划竣工日期：2022年12月31日。项目分两期、3批次建设，其中一期建设分为一期一组团、一期二组团。一期用地范围面积24295.24㎡，规划有宿舍楼、教学楼等，建筑最高高度约100m；二期用地范围面积18143.5㎡，规划有教学楼、行政楼、实验楼、宿舍、食堂、足球场、篮球场、剧院、游泳池、网球场、羽毛球场以及附属道路、园林配套建设。发生事故的场所位于二期二栋一层。

　　龙华信义学校项目模板工程施工劳务由东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司承揽，模板工程总面积约2万平方米左右，单价61元/㎡。兴祥辉劳务公司再将其具体施工工作分割发包给各劳务班组，事故劳务施工班组由胡某军、胡某平等七人组成，该班组承包单价为每平方米22元人民币，每月根据工程量据实结算。

　　（二）事故发生相关单位基本情况

　　1.建设单位：深圳市信义教育集团有限公司，统一社会信用代码：91440300MA5GGW2K12，类型：有限责任公司，住所：深圳市龙华区民治街道北站社区汇德大厦1号楼2301，法定代表人：佘宋嘉，成立日期：2020年11月27日。

　　2.施工总承包单位：泸州市西联建筑安装工程有限公司，统一社会信用代码：915105212047065828，类型：有限责任公司，住所：泸县石桥镇永定街北段，法定代表人：彭某，成立日期：1981年04月20日。该公司具有建筑工程施工总承包壹级等十多项资质证书；已取得安全生产生产许可证，编号：（川）JZ安许证字[2005]000198，有效期至2023年03月31日，发证机关：四川省住房和城乡建设厅，发证日期：2020年06月15日。

　　3.模板工程劳务分包单位：东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司，统一社会信用代码：91441900MA553XNJ9W，类型：有限责任公司，住所：广东省东莞市莞城街道澳南路二十六巷1号301室，法定代表人：陈某，成立日期：2020年8月6日。

　　4.监理单位：深圳市广厦工程顾问有限公司，统一社会信用代码：914403002795262289，类型：有限责任公司，法定代表人：李某，注册地址：深圳市龙岗区龙岗鹏达花园飘彩居108号，成立日期：1994年06月20日，已取得工程监理资质证书，编号：E244006158，有效期至：2024年11月26日，发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证日期：2021年7月29日，已取得房屋建筑监理甲级、市政公用工程监理甲级、水利水电工程监理乙级资质。

　　（三）事故相关人员

　　1.胡某平（事故受伤人员），男，38岁，湖南省耒阳市人，身份证号：430481XXXXXXXXXXXX，东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司木工班组作业人员。

　　2.胡某军，男，46岁，湖南省耒阳市人，身份证号：430419XXXXXXXXXXXX，东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司木工班组组长。

　　3.胡某胜，男，47岁，湖南省耒阳市人，身份证号：430419XXXXXXXXXXXX，东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司木工班组作业人员。

　　4.黄某川，男，47岁， 四川省大竹县人，身份证号：513029XXXXXXXXXXXX，东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司木工班组现场管理人员。

　　5.黄某建，男，50岁，四川省广安市人，身份证号：513029XXXXXXXXXXXX，东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司施工现场项目经理。

　　6.陈某，男，45岁，四川省中江县人，身份证号：510623XXXXXXXXXXXX，东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司法定代表人。

　　7.方某志，男，47岁，湖南省华容县人，身份证号：430623XXXXXXXXXXXX，泸州市西联建筑安装工程有限公司安全员，已取得安全生产管理人员考核合格证书，证书编号：川建安C（2009）0590145，有效期至2024年07月17日，发证日期：2022年1月24日，发证单位：四川省住房和城乡建设厅。

　　8.梁某兵，男，37岁，四川省泸县人，身份证号：510521XXXXXXXXXXXX，泸州市西联建筑安装工程有限公司安全总监，已取得安全生产管理人员考核合格证书，证书编号：川建安C（2021）0017329，有效期至2024年04月23日，发证日期：2021年4月27日，发证单位：四川省住房和城乡建设厅。

　　9.唐某，男，35岁，四川省金堂县人，身份证号：510121XXXXXXXXXXXX，泸州市西联建筑安装工程有限公司项目经理，已取得中华人民共和国一级建造师职业资格证书，注册编号：川1512016201625618，有效期至2024年10月17日。

　　10.彭某，男，33岁，四川省泸县人，身份证号：510521XXXXXXXXXXXX，泸州市西联建筑安装工程有限公司法定代表人。

　　11.费某，男，50岁，安徽省桐城市人，身份证号：342822XXXXXXXXXXXX，深圳市广厦工程顾问有限公司驻项目监理人员。

　　12.林某庆，男，62岁，深圳市福田区人，身份证号：230302XXXXXXXXXXXX，深圳市广厦工程顾问有限公司驻项目总监理工程师，已取得注册监理工程师证书并注册，注册证书编号：00581877，注册专业：房屋建筑工程、市政公用工程。

　　13.李某，男，41岁，深圳市龙岗区人，身份证号：430421XXXXXXXXXXXX；深圳市广厦工程顾问有限公司法定代表人。

　　（四）涉事施工场地基本情况

　　事故现场位于民治街道大岭社区龙华信义学校项目工地二期二栋一层，现正进行二层顶板浇筑前的模板安装作业；楼层层高4.2米左右，采用盘扣式支模架，支模架总高约4米，地面散乱放置部分拉杆及扣件，现场未设置模板安装作业平台。该部位模板安装作业由胡某军、胡某平等七人组成的木工班组共同承揽。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2022年4月4日早晨6时许，胡某军、胡某平等木工班组六人到达二期二栋一层，开始进行模板安装作业。上午10时30分许，胡某平脚踩在距地面约3.3m高的脚手架拉杆上，正进行梁底模板水平杆安装，在拿取材料时，突然失稳坠落至地面。

　　（二）事故的应急救援

　　发现胡某平坠落至地面后，同班组工友纷纷赶过来，工友胡某军电话联系了劳务公司现场管理人员黄某川，黄某川立即拨打了120急救电话，并向泸州西联建筑公司现场管理人员汇报了事故情况。10时40分许，120急救车到达事故工地，在泸州西联建筑公司生产经理的组织下，由胡某军、胡某胜等班组人员协力将伤者抬到救护车上，胡某胜随车护送至龙华区人民医院救治。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，相关施工企业未在1小时内向龙华区政府应急和住建主管部门报告。4月4日晚18时50分左右，民治街道应急管理办接到大岭社区工作站通报的事故信息后，立即通报街道办事处相关部门。民治街道应急管理办、城市建设办、大岭社区工作站等部门立即组织工作人员赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故政府相关部门应急处置措施得当，在事故救援过程中均正常履职，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　在政府部门接到事故通报并介入事故应急处置后，该建设工程的项目经理唐某才于4月4日晚上20时20分许，向龙华区住建局建筑施工质量安全监督站上报了事故情况。本起事故在事故发生9小时40分后才上报，属于迟报事故。

　　（四）事故的善后处理情况

　　伤者胡某平送医后，经深圳市龙华区人民医院诊断为：轻型闭合性颅脑损伤，左侧颞叶脑挫裂伤，头皮血肿，头皮裂伤，脾挫伤，右侧第 7-9前肋不全性骨折，全身多处皮肤擦伤；于2022年4月4日11时59分办理住院手续，目前患者仍在住院治疗，伤情平稳。伤者医疗费用目前由东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司支付。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.模板安装作业未设置作业平台等安全设施。

　　2.工人胡某平安全意识淡薄，未系挂安全带违章进行高处作业。

　　（二）间接原因

　　1.泸州市西联建筑安装工程有限公司未安排和督促分包单位按照安全施工方案要求设置高处作业平台，对分包单位的安全生产缺乏有效的统一协调管理。

　　2.东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司未有效履行企业安全生产主体责任，违反法律法规要求将承接的施工劳务再次进行分包，对施工现场作业人员安全培训不到位，未按法律、法规要求配发和使用劳动防护用品，作业现场安全管理混乱。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是施工现场安全设施欠缺、工人违章作业而导致的一起生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1. 泸州市西联建筑安装工程有限公司未安排和督促按照安全施工方案要求设置高处作业平台，对分包单位的安全生产缺乏有效的统一协调管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的相关规定，应对事故的发生负重要责任。

　　建议由龙华区住房和建设主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的相关规定进行处理。

　　2. 东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司未有效履行企业安全生产主体责任，违反法律法规要求将承接的施工劳务再次进行分包，对施工现场作业人员安全培训不到位，未按法律、法规要求配发和使用劳动防护用品，作业现场安全管理混乱，其行为违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款、《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的相关规定，应对事故的发生负重要责任。

　　建议由龙华区住房和建设主管部门依据《建设工程质量管理条例》第六十二条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第五项的相关规定进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1.东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司工人胡某平安全意识淡薄，未系挂安全带违章进行高处作业，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的相关规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故受伤，建议免于追究责任。

　　2.泸州市西联建筑安装工程有限公司主要负责人彭某未按规定在1小时内向安全生产监督管理部门上报事故情况，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项的相关规定；应对迟报事故负主要责任。

　　建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的相关规定进行处理。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由街道纪工委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）泸州市西联建筑安装工程有限公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，组织召开事故警示会，深化“三违”源头治理，全面排查施工作业面安全隐患，杜绝类似事故再次发生。二要制定和实施严格的建筑工程分包管理制度及审核程序，严防层层分包。要选择有资质的劳务公司进行劳务分包。加强对分包单位的安全监管，严禁 “以包代管”。三是要加强现场具体施工工段的安全技术交底工作，完善有针对性的交底内容，逐步实现建设项目的安全生产标准化管理。四是强化施工项目的动态管理措施，针对人员流动性大、施工场地环境变化快等制定针对性的安全管理措施。

　　（二）东莞兴祥辉建筑劳务分包有限公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，对员工进行安全教育培训，举一反三；二要尽快完成建筑业企业施工劳务资质备案，资质备案后才能承接相关施工劳务；三是严格按法律、法规要求保质保量完成合同约定的工作内容，严禁将劳务施工作业项目再分包。

　　（三）深圳市广厦工程顾问有限公司要深刻汲取本次事故教训。一是严格履行监理人员旁站和巡视的安全监督工作职责；二是要加强对分包单位的安全条件、人员资格的符合性审查工作；三是要充分明确和落实项目总监、专业监理工程师和监理员的安全监理职责。

　　（四）政府建设工程行政主管部门要认真查找在建工程日常监管中的漏洞，严格进行施工现场安全督查，重点督促辖区内各施工单位认真落实企业主体责任，对违法转包和层层分包、作业人员培训不足和劳动合同管理混乱等问题开展重点督查；督促施工单位认真落实各项规章制度和施工作业安全操作规程，从源头上做好生产安全事故防治工作；对建筑施工“涉高”和“临边洞口”作业制定更具体、更全面、实用性强、具有示范性和规范化的安全技术和管理要求。

　　民治街道大岭社区龙华信义学校项目工地

　　“4.4”高坠受伤事故调查组

　　2022年6月10日