关于观澜街道中升新能源装修改造工程“3·30”坍塌受伤事故的调查报告

　　2022年3月30日10时许，观澜街道中升新能源装修改造工程发生一起脚手架坍塌事故，造成4名工人受伤，直接经济损失约147万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、市规划和自然资源局龙华管理局、观澜街道办事处等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程概况

　　事发工程为观澜街道中升新能源装修改造工程，位于龙华区观澜街道新澜社区同和汽车城（又称：同和国际名车城）4栋装修施工工地。事发时进行的是2台汽车电梯的顶棚钢架安装及电梯井隔墙砌筑作业。加装的2台汽车电梯井东西相邻，分别称为“东电梯井”与“西电梯井”，安装在电梯井内的脚手架称为“东脚手架”与“西脚手架”，事发时东脚手架发生坍塌，造成4人受伤。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.涉事工程发包单位：深圳中升新能源汽车销售服务有限公司（以下简称“深圳中升汽车公司”），统一社会信用代码：914403000943001774；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：张晓；成立日期：2014年04月10日；注册资本：1000万（元）；住所：深圳市龙华区观澜街道新澜社区观光路1319-4号201。

　　2.涉事工程承包单位：深圳市建中业建筑装饰设计工程有限公司（以下简称“深圳建中业公司”），统一社会信用代码：91440300071121192H；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：刘某；成立日期：2013年06月13日；注册资本：5000万（元）；住所：深圳市罗湖区笋岗街道田心社区宝安北路3038号六金广场A栋（宝能慧谷）十八层1818室；持有建筑装修装饰工程专业承包一级、建筑机电安装工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、建筑幕墙工程专业承包二级资质证书以及安全生产许可证。

　　3.涉事工程监理单位：深圳市春鹏建设工程管理有限公司（以下简称“深圳春鹏公司”），统一社会信用代码：91440300693969876M；企业类型：有限责任公司；法定代表人：李斌；成立日期：2009年08月31日；注册资本：1500万（元）；住所：深圳市宝安区福海街道桥头社区七号路5号B座1006；持有市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理乙级资质证书。

　　4.涉事工程劳务分包单位：深圳市永诺建筑劳务有限公司（以下简称“深圳永诺劳务公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DM4TY17；企业类型：有限责任公司；法定代表人：叶秋娜；成立日期：2016年09月30日；注册资本：2000万（元）；住所：深圳市龙岗区坂田街道五和大道5022号台菱大厦4楼406室；持有施工劳务资质证书以及安全生产许可证。该公司作为劳务分包单位未派驻人员进场对施工人员进行直接管理，只协助进行施工工人实名认证与工资发放。

　　5.涉事工程所在建筑物业管理单位：深圳市锦辰实业发展有限公司（以下简称“深圳锦辰公司”），统一社会信用代码：91440300MA5EM72J6A；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：詹学森；成立日期：2017年07月11日；注册资本：2880万（元）；住所：深圳市龙华区观澜街道新澜社区观光路1319-5号101。

　　6.涉事工程所在建筑物业运营（业主）单位：深圳市同和国际名车有限公司，统一社会信用代码：91440300080770709T；企业类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：曾辉龙；成立日期：2013年10月10日；注册资本：2188万（元）；住所：深圳市龙华区观澜街道新澜社区观光路1319-11号401J。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.张某银，湖南澧县人，男，58岁，身份证号码：430724XXXXXXXXXXXX，砌筑工，经鉴定，其肋骨、肩胛骨、腓骨骨折，伤情构成轻伤。

　　2.许某军，湖南澧县人，男，57岁，身份证号码：432425XXXXXXXXXXXX，砌筑工，经鉴定，其肋骨、腰椎、胸骨骨折，伤情构成轻伤。

　　3.庞某成，湖南澧县人，男，50岁，身份证号码：432425XXXXXXXXXXXX，砌筑工，经鉴定，其体表多处擦挫痕，不构成轻微伤。

　　4.李某杰，河南漯河人，男，51岁，身份证号码：411122XXXXXXXXXXXX，钢结构工，经鉴定，其受伤程度暂定为轻伤一级。因其颈椎受伤且有外伤性脑梗死，诉右手不能自主活动，可能遗留偏瘫，可于3-6个月后视情况补充鉴定。

　　5.尹某年，湖南邵东人，男，43岁，身份证号码：430521XXXXXXXXXXXX，深圳建中业公司驻涉事工程项目经理，不具备相关的建筑执业资格。

　　6.刘某，男，31岁，湖北公安人，身份证号码：421022XXXXXXXXXXXX，深圳建中业公司法定代表人。

　　7.王某惟，男，45岁，辽宁大连人，身份证号码：230103XXXXXXXXXXXX，深圳中升汽车公司项目经理，深圳中升汽车公司涉事项目建设负责人。

　　8.王某，女，63岁，广东深圳人，身份证号码：340206XXXXXXXXXXXX，深圳春鹏公司驻涉事工程监理总监。

　　9.张某鹏，男，27岁，汕尾陆丰人，身份证号码：441522XXXXXXXXXXXX，负责组织劳务班组搭建脚手架，并以深圳市中创泓贸易有限公司的名义与深圳建中业公司签订《钢管脚手架承包合同》（工程名：深圳观澜中升小鹏汽车4S店改建工程），合同金额约2万元。

　　（四）涉事工程相关合同情况

　　2021年9月，深圳中升汽车公司承租了同和汽车城4栋一楼东侧、二楼整层、三楼整层、五楼东侧总计约8960平方米（建筑面积7168平方米，公摊面积1792平方米）物业，用于开办一个综合性的新能源汽车展销厅。

　　2021年10月，深圳中升汽车公司与深圳建中业公司签订涉事工程的施工合同，合同工程名为“深圳观澜小鹏交付中心装修工程”，合同总价约为52万元，装修面积约480平方米。2021年11月，深圳中升汽车公司与深圳建中业公司以此份施工合同到观澜街道办事处新澜社区工作站办理了小散工程信息登记备案，工程内容为：安装围栏、室内拆除、砌墙批灰、泥水贴瓷砖、安装水电，未包含加装电梯施工项目。

　　2022年1月，深圳中升汽车公司与深圳春鹏公司签订了涉事工程的建设监理合同，合同工程名为深圳观澜中升新能源装修改造工程，合同金额约4万元，工程面积4000平方米，总投资600万。

　　经核查，涉事公司在新澜社区工作站小散工程备案的工程为同和汽车城四栋一楼装修工程，深圳春鹏公司监理的范围主要包括涉事电梯井施工工程，同和汽车城四栋一、二、三、五楼的装修工程，因除小鹏汽车外，深圳中升汽车公司还未确定引进的新能源汽车品牌，部分区域还无法开展精装修，双方合同按照4000平方米估算施工面积。

　　（五）涉事工程安全管理情况

　　涉事工程在新澜社区工作站的小散工程备案内容与实际施工内容不符，备案施工面积480平方米，未包含二、三、五楼的施工面积；备案施工项目未包含涉事电梯井的施工。涉事厂房加装电梯未经规划部门批准。

　　2022年1月，深圳建中业公司安排尹某年作为涉事工程项目经理，期间因疫情原因工程于2022年3月12日停工，3月21日重新开工建设，装修工程施工组织设计（施工方案）未按程序审核。涉事电梯井脚手架总高度约28.5米，为危险性较大的分部分项工程，但未编制专项施工方案。深圳春鹏公司监理人员未审查项目管理人员的资质、未审查施工组织设计及专项施工方案。

　　（六）政府相关部门的履职情况

　　观澜街道城市建设办分别于2021年11月7、10日，12月28日，3月3、16日，对涉事工程进行了安全巡查，下达安全隐患整改通知书1份。观澜街道执法队和新澜社区工作站多次对现场进行安全巡查，未发现现场实际施工内容与小散工程备案范围不一致的问题，对涉事工程违规加装电梯的行为未采取处置措施。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　至事发前，涉事工程的2台汽车电梯施工至砌筑电梯井隔墙与安装顶部钢架阶段。

　　2022年3月初，脚手架班组负责人张某鹏临时聘请了4名工人进场搭设两个电梯井脚手架，搭设完成后深圳建中业公司驻涉事工程项目部未组织相关单位进行脚手架验收。

　　3月11日、25日，深圳春鹏公司针对两个电梯井脚手架开具《监理工程师通知单》，指出“电梯井钢管架搭设过程中未提供施工组织方案、现场钢管架锈蚀比较严重、横杆立杆均未按规范要求搭设、钢管架上违规设置多个施工平台”等隐患，要求项目部停工整改，但至事发时该监理工程师通知书所列项目未完成整改。

　　3月30日上午，涉事工程砌筑施工班组张某银、许某军、庞某成（本次事故的3名伤者）与另外一名砌筑工在1楼砌筑涉事电梯井的隔墙，钢结构施工工人李某杰等5人在楼顶（6楼）安装钢架。10时许，东脚手架突然发生坍塌，在脚手架楼顶作业平台上的李某杰随脚手架掉落至1楼受伤。同时，坍塌的脚手架将在1楼作业的张某银、许某军及庞某成3人埋压并致其受伤。

　　（二）事故的应急救援处置情况及评估意见

　　事故发生后，在场的工人立即呼救，项目部管理人员与其他班组人员立即到场开展救援并拨打了120、119电话，约10分钟后120急救车与消防救援队伍到达现场开展救援，4名伤员先后被救出并送往龙华区中心医院救治。

　　接报事故信息后，龙华区应急管理局、观澜街道办事处、观澜派出所、新澜社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置。

　　本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　截至目前，四名伤者均已从龙华区中心医院出院，深圳永诺劳务公司已经与4名伤者达成赔偿协议，除支付医疗费用外，分别赔偿李某杰38万元，许某军37万元，张某银25万元，庞某成1.2万元。

　　三、事故原因及性质

　　经查：东脚手架与西脚手架是由同一批施工作业人员使用同一批材料搭建的外形尺寸等特征基本相同的两个脚手架，两部脚手架总高均约28.5米。事发后在东脚手架残骸内存在约80块加气块（尺寸200×200×600（mm），每块重20kg），事发时有1人（钢结构工李某杰）站立在东脚手架上。

　　经综合分析，事故发生的原因如下：

　　（一）直接原因

　　1.涉事脚手架未设置纵向、横向剪刀撑，同一跨内多处套接，经验算，其强度、扰度、立杆承重和立杆稳定性不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130－2011第6.8.4条的要求。

　　2.砌筑涉事电梯井的施工班组在涉事脚手架作业平台上堆放加气块，造成恒荷载和动荷载超过涉事脚手架架体承受极限。

　　（二）间接原因

　　1.深圳建中业公司安排的涉事工程项目经理尹某年无相应的执业资格（建造师证）；施工组织设计（施工方案）未按程序审核，未编制涉事脚手架专项施工方案，涉事脚手架搭设完成后未及时组织相关单位进行验收，也未及时按监理单位的整改意见落实整改；未全面审核涉事脚手架搭建工人的资格证书，在涉事脚手架搭前未安排技术人员向脚手架搭设工人进行安全施工技术交底。

　　2.深圳春鹏公司未认真履行监理职责，未督促施工单位派驻具备相应资格的人员对现场进行管理；未督促施工单位编制项目施工组织设计、脚手架专项施工方案等文件。

　　3.深圳中升汽车公司未对涉事项目承包单位深圳建中业公司进行统一协调、管理，在监理单位提出脚手架搭建存在的安全隐患后，未及时督促深圳建中业公司整改。

　　4.深圳建中业公司主要负责人刘某未安排具备相应资格的人员对涉事工程现场进行管理；未组织编制涉事脚手架专项施工方案；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除涉事工程在人员安排，施工组织中存在的安全事故隐患。

　　5.深圳建中业公司驻涉事工程的项目经理尹某年，不具备担任涉事工程项目负责人的资格；在收到监理单位关于涉事脚手架的整改要求之后，未采取有效措施，组织做好涉事脚手架的安全隐患整改工作。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　1.深圳建中业公司安排的涉事工程项目经理无相应的执业资格；未编制涉事脚手架专项施工方案，涉事脚手架搭设完成后未及时组织验收；未全面审核涉事脚手架搭建工人的资格证书；在涉事脚手架搭设前未安排技术人员向脚手架搭设工人进行安全施工技术交底。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十六条第一款、第二十六条第一款、第二十五条、第二十七条，《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（建设部令第37号）第十条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任，建议由观澜街道办事处依法对其进行行政处罚。

　　2.深圳春鹏公司未认真履行监理职责，未督促施工单位派驻具备相应资格的人员对现场进行管理；未督促施工单位编制脚手架专项施工方案等文件。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，应对事故的发生负监理责任，建议由观澜街道办事处依法对其进行行政处罚。

　　3.深圳中升汽车公司未对涉事项目承包单位深圳建中业公司进行统一协调、管理，在监理提出脚手架搭建存在的安全隐患后，未及时督促深圳建中业公司整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对该公司及该公司涉事项目负责人王某惟进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　1.深圳建中业公司主要负责人刘某未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除涉事工程在人员安排，施工组织中存在的安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2.深圳建中业公司涉事工程的项目经理尹某年未取得建筑工程管理相关资格证书，不具备担任工程项目负责人资质条件，在收到监理单位关于涉事脚手架的整改要求之后，未采取有效措施，组织做好涉事脚手架的安全隐患整改工作。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由观澜街道办事处依法对其进行行政处罚。

　　（三）其它问题

　　事故调查中发现涉事工程加装电梯未经规划部门批准，建议由观澜街道办事处依法进行处置。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳建中业公司要认真吸取本次事故教训，一要针对本次事故开展相关警示教育；二要加强项目的安全管理，配备具备相应资格的管理人员进行项目管理；三要按标准规范和法律法规的要求理顺项目施工流程，依据实际编制相关施工组织设计和专项施工方案并报监理单位审核后才能开展施工作业；四要加强施工项目安全管理，要严格审核特种作业人员证件，脚手架工程必须验收后方可使用；五要加强对作业现场的安全生产日常检查，采取有效措施及时消除施工现场的事故隐患。

　　（二）深圳春鹏公司要认真吸取本次事故教训，全面加强日常监理工作。一要严格审查项目管理人员资质；二要严格审查并督促施工单位按规范施工，危大工程必须编制专项施工方案，脚手架使用前必须验收通过；三要采取有力措施督促整改各种生产安全事故隐患。

　　（三）区住房和建设局要认真吸取本次事故教训，认真分析本次事故在小散工程安全监管中存在的漏洞，全面加强全区小散工程安全综合监管力度，进一步完善小散工程的安全监管措施，建立小散工程现场安全检查清单，指导街道有效识别小散工程中可能存在的危大工程；在全区范围内组织开展小散工程专项检查工作，全面整治小散工程存在的突出问题。

　　（四）观澜街道办事处要认真吸取本次事故教训，在本辖区开展小散工程安全警示教育活动；要对事故中暴露出的电梯加建问题加强监管，对不符合电梯加建的建筑施工要予以依法处置；要认真分析本次事故在安全监管中存在的漏洞，加强对小散工程备案材料与现场符合性的核查力度；要加强对小散工程施工的安全监督检查，督促施工单位及时消除安全事故隐患。

　　观澜街道中升新能源装修改造工程

　　“3·30”坍塌事故调查组

　　2022年7月27日