关于龙华街道祥利工业园厂房装修工程“5·22”坍塌死亡事故的调查报告

来源:龙华区应急管理局 日期:2022年08月03日 【字体:
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  2022年5月22日16时15分许,龙华街道清华社区祥利工业园四厂房三楼发生一起事故,造成1人死亡,直接经济损失166万元。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范》(深龙华安办〔2022〕32号)的规定,龙华区人民政府成立了由区安委办牵头,区住房和建设局、区应急管理局、群团工作部(工会)、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门为成员单位的事故调查组,并邀请区纪委监委、检察院派人参加,开展事故调查处理工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出来的突出问题,提出了事故防范措施建议。

  调查组对本起事故调查完毕,现将事故调查报告公示如下:

  一、基本情况

  (一)涉事厂房装修工程基本情况

  涉事厂房装修工程名称为祥利工业园四厂房与B栋宿舍103-105装修工程,施工内容包括打墙、拆地板、拆铝合金天花、装灯、换灯等,合同金额3.4万元。装修工程于5月13日开工作业,截止事故发生时,涉事厂房隔墙和铝合金天花吊顶已拆除过半。

  祥利工业园厂房产权所属单位为深圳市博瑞恒投资有限公司。深圳市新优良物业有限公司租用祥利工业园并于2022年4月20日接管该工业园。深圳市新优良物业有限公司将祥利工业园四厂房3楼和B栋宿舍103-105室出租给深圳市明鸿锐实业有限公司,深圳市明鸿锐实业有限公司将厂房装修工程发包给谌某林施工队,谌某林借用深圳市佐鸿装饰建设集团有限公司资质与深圳市明鸿锐实业有限公司签订施工合同并持相关资料到社区工作站办理装修备案手续。

  (二)相关单位基本情况

  1.发包单位:深圳市明鸿锐实业有限公司(以下简称“明鸿锐公司”),统一社会信用代码:91440300MA5DPUYB23;类型:有限责任公司(自然人独资);法定代表人:占少华;成立日期:2016年11月29日;住所:深圳市龙华区龙华街道清湖社区和平东路24号荣城国际F栋102房。

  2.物业管理单位:深圳市新优良物业有限公司(以下简称“新优良公司”),统一社会信用代码:91440300MA5H9KYX1N;类型:有限责任公司;法定代表人:庄树坚;成立日期:2022年4月12日;住所:深圳市龙华区龙华街道清华社区祥利路1号博瑞恒办公楼A栋1层101。

  3.资质挂靠单位:深圳市佐鸿装饰建设集团有限公司(以下简称“佐鸿公司”),统一社会信用代码:91440300359550746L;类型:有限责任公司;法定代表人:李观信;成立日期:2015年12月18日;住所:深圳市龙华区民治街道龙塘社区隔圳新村14栋201。

  (三)事故相关人员

  1.黄某波(死者),男,52岁,江西宜春人,身份证号码:362222XXXXXXXXXXXX,拆墙工人。《居民死亡医学证明(推断)书》(编号:D442020133539)证明黄某波死亡原因为机械性暴力致死。

  2.谌某林,男,36岁,江西高安人,身份证号码:362204XXXXXXXXXXXX,涉事厂房装修工程施工队负责人。

  3.刘某成,男,37岁,湖南耒阳人,身份证号码:430419XXXXXXXXXXXX,明鸿锐公司电工,涉事厂房装修工程甲方负责人,直接负责工程人员安排、施工进度和安全巡查等管理工作。

  (四)事故相关单位安全管理情况

  1.谌某林施工队安全管理方面存在的问题:

  (1)无资质承揽涉事厂房装修工程;

  (2)施工队负责人谌某林未持有建筑施工安全管理相关资格证书;

  (3)未如实记录装修作业人员安全生产教育和培训时间、内容以及考核内容等情况;

  (4)未制定拆墙作业规程,安全隐患排查治理不到位,未发现并制止工人采用推倒的方法拆墙,并及时消除事故隐患。

  2.明鸿锐公司安全管理方面存在的问题:将涉事厂房装修工程发包给无资质的谌某林施工队。

  3.佐鸿公司安全管理方面存在的问题:违规出借公司资质给谌某林个体施工队。

  (五)政府监管部门履职情况

  2022年5月18日,清华社区工作站工作人员巡查发现清华社区祥利路一号现场施工未备案,责令其立即停工,并督促业主及施工方到工作站进行备案。施工方负责人谌某林于5月19日上午到清华社区工作站进行零星作业备案,清华社区工作站工作人员现场确认该工程作业与报备内容一致后于当天下午准予零星作业备案,未按小散工程备案。5月21日清华社区工作人员到清华社区祥利路1号巡查发现以下问题:1.工人未佩戴安全帽,2.未采用三级配电系统。社区工作人员对施工人员现场进行了安全教育,并开具隐患整改通知书。

  二、事故经过及救援情况

  (一)事故经过

  2022年5月22日下午,死者黄某波与工友黄某平两人到祥利工业园四厂房三楼进行隔墙拆除作业,两人分开在不同区域作业。16时15分许,黄某波拆除的墙体发生倒塌,倒塌的墙体将黄某波除头部之外的身体部位压住。

  经现场勘察:发生倒塌的隔墙为轻质砖结构,长6.9米,高约3米,厚约0.2米,顶部未与横梁相接。隔墙两侧与柱体相接约0.4米的部分被打碎,其余部分整体倒塌。

  (二)事故的应急救援及评估意见

  事故发生后,附近人员立即通知工地负责人谌某林,并组织开展救援。16时20分许,谌某林到达现场与现场工人共同将黄某波从倒塌的墙体下救出,并拨打120急救电话。16时35分许,120救护车到达现场后将黄某波送往龙华区人民医院救治。17时许,黄某波经抢救无效死亡。接到值班室通报的事故信息后,区住房和建设局、区应急管理局和龙华街道办事处等单位立即组织相关人员赶赴现场,开展事故现场处置与调查工作,并及时将该起事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职,救援过程中未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

  (三)事故的善后处理情况

  事故发生后,谌某林与死者家属达成赔偿协议,赔偿人民币166万元整,其中明鸿锐公司代谌某林支付26万元,目前赔偿款项已全部支付到家属指定账户。

  三、事故原因及性质

  (一)直接原因

  黄某波安全意识淡薄,采用砸掉隔墙与柱体相接部分然后推倒的方法拆除隔墙,在推倒隔墙过程中躲避不及,被倒塌的隔墙砸倒死亡。

  (二)间接原因

  1.谌某林无资质承接涉事厂房装修工程;未持有建筑施工安全管理相关资格证书;未如实记录装修作业人员安全生产教育和培训时间、内容以及考核内容等情况;未制定拆墙作业规程,安全隐患排查治理不到位,未采取措施制止作业人员采用砸掉隔墙与柱体相接部分然后推倒的方法拆除隔墙,并及时消除事故隐患。

  2.明鸿锐公司将涉事厂房装修工程发包给无资质的谌某林施工队;对涉事厂房装修工程统一协调管理不到位,未发现施工人员采用砸掉隔墙与柱体相接部分然后推倒的方法拆除隔墙,并督促施工方及时整改。

  3.佐鸿公司出借公司资质给谌某林施工队承接涉事厂房装修工程。

  (三)事故性质

  调查组认为,本起事故是一起一般生产安全责任事故。

  四、责任划分及处理建议

  依照相关法律法规,对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下:

  (一)事故责任单位

  1.谌某林无资质承接涉事厂房装修工程;未持有建筑施工安全管理相关资格证书;未如实记录装修作业人员安全生产教育和培训时间、内容以及考核内容等情况;未采取措施及时发现并消除作业人员采用推倒方法拆除隔墙的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条、《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二十八条第四款、第二十三条第一款、第四十一条第二款的规定,应对事故的发生负主要责任。

  建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款的规定对其进行行政处罚,同时谌某林的行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪,建议移交公安机关处理。

  2.明鸿锐公司将涉事厂房装修工程发包给无资质的谌某林施工队;对涉事厂房装修工程统一协调管理不到位,未发现施工人员采用推倒方法拆除隔墙的事故隐患,并督促施工方及时整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一、第二款的规定,应对事故的发生负管理责任。

  建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一、第二款的规定对明鸿锐公司及其项目直接负责人刘某成进行行政处罚。

  3.佐鸿公司将公司资质出借给谌某林施工队承接涉事厂房装修工程。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款的规定,应对事故的发生负管理责任。

  建议由龙华街道办事处依据《中华人民共和国建筑法》第六十六条的规定对其进行行政处罚。

  (二)事故责任人员

  黄某波安全意识淡薄,采用推倒的方式拆除墙体,在推倒隔墙过程中躲避不及,被倒塌的隔墙砸倒受伤致死。其行为违反了《建筑拆除工程安全技术规范》第5.1.3条的规定,应对事故的发生负直接责任,鉴于其已经死亡,建议免予追究其责任。

  (三)政府部门的安全监管责任

  政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任,由区监察部门独立开展调查。

  五、事故防范和整改措施

  (一)明鸿锐公司应汲取事故教训,规范装修项目管理。一要将装修项目发包给有资质的施工单位;二要严格按有关规定及时办理装修备案手续;三要加强装修项目过程管理,督促施工单位加强施工人员培训,确保施工人员具备必要的安全生产知识和技能;四要安排具备资格的安全管理人员定期对装修项目进行安全检查,发现安全问题,及时督促施工单位整改,消除事故隐患,杜绝类似事故的再次发生。

  (二)佐鸿公司要深刻汲取事故教训,规范公司资质管理,禁止以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照,以本企业的名义承揽工程,依法合规经营,防范类似事故的发生。

  (三)龙华街道要进一步加强辖区内小散工程和零星作业的监督执法力度。一是组织辖区内工业园区物业管理单位召开事故警示会,督促工业园区规范小散工程和零星作业管理,做好施工备案工作;二是加大监督巡查力度,严厉打击小散工程和零星作业危险作业无施工方案、挂靠施工资质、特种作业人员无证作业等违法违规行为,敦促有关单位和个人规范施工作业管理,压实安全生产责任,防范类似事故的再次发生。

  龙华街道祥利工业园厂房装修工程“5·22”

  坍塌死亡事故调查组

  2022年8月3日