附件1

龙华区应急安全专家推荐表

一、基本信息
姓 名
性 别
出生年月
照片
民 族
工作年限
手机号码
身份证号
最高学历
毕业院校
所学专业
专业技术职称
职业资格
通讯地址
电子邮箱
办公电话
传 真
在岗情况	□在岗 □退休
工作单位

及职务
单位性质	□国有企业□民营企业□科研院所□大专院校□行业协会□政府机构□外商独资企业□中外合资、中外合作或外方控股企业□其他
行业领域
现从事专业
院士：□是 □否	博导：□是 □否
申报专业领域（可多选）：
□工矿商贸安全组□消防安全组□建筑安全组□道路交通安全组 □铁路（轨道）交通安全组

□危险化学品安全组□特种设备安全组□电力与机电安全组 □民爆与核工业组 □应急救援组 □自然灾害组 □通讯与信息安全组 □综合组
发明、著作、学术论文、开发的产品等情况（请注明何时、何地发表或出版）：
专业技术证书及获奖情况（请扼要注明时间及单位）：
安全生产相关工作主要业绩及研究成果：（主要包括参与国家和省市重大安全咨询与论证、重大科研等工作成果；参与安全检查、隐患排查与整改、安全生产事故处理、企业安全技术与管理咨询等工作实绩。可附页）

二、个人简历
起始时间	结束时间	学校/单位	专业/职务	备注（主要成绩）
三、担任职务和经历

担任社会职务情况（如人大代表、政协委员、其它社会性组织成员等）
起始时间	结束时间	组织或团体名称	职务	备注（主要工作成绩）
担任其它专家评审机构情况
起始时间	结束时间	专家评审机构名称	职务	参与评审的情况说明
四、个人意见
个人专业能力评价：

1. 本人保证所填写资料属实；

2. 保证遵守相关规章制度；

3. 若有不实之处，本人愿意无条件承担相关法律责任。

签名：

年 月 日
五、所在单位意见

签字（章）：

年 月 日