附件

深圳市龙华区社区养老服务设施政府资助申请表

养老服务

设施名称
运营机构名称
法定代表人
联系方式
第一联系人
联系方式
运营机构性质	□企业法人 □民办非企业单位
资助类型	□建设经费资助 □场地租金资助
建设经费资助	建筑面积 平方米	申请金额 万元
场地租金资助	年租金 万元	申请金额 万元
本机构保证以上及所附数据资料真实有效，并承诺遵守《深圳市龙华区社区养老服务设施建设运营管理办法》有关规定。如有不实或违反有关规定，承担相应法律责任。

负责人签名： 申请机构盖章：

年 月 日
街道办事处审核意见