附件2

深圳市龙华区长者就餐基本信息登记表

姓名
性别
照片

（一寸）
出生年月
联系方式
身份证号
家庭住址
紧急

联系人
与老年人

关系
联系方式
助餐对象类型	第一类

助餐对象	□ 特困人员、低保及低保边缘户籍老年人

□ “三属五老”户籍老年人

□ 经卫健部门认定的计划生育家庭中失去独生子女或者独生子女三级以上残疾的户籍老人

□ 年满85周岁及以上户籍老年人
第二类

助餐对象	□ 年龄在70-84周岁的户籍老年人
其他对象	□ 除第一、二类助餐对象以外的全区年龄在60周岁以上老年人
本人承诺所提供资料真实有效，遵守《深圳市龙华区长者助餐服务管理办法》有关规定。如有不实或违反有关规定，承担法律责任。

申请人： 申请时间：

年 月 日

街道办事处审核
经办人
审核人
附件

清单
身份证复印件
符合资助相关证明材料