附件3

深圳市龙华区长者饭堂建设补贴申请表

长者饭堂名称
运营机构名称
法定代表人
联系方式
第一联系人
联系方式
运营机构性质	□企业法人 □民办非企业单位
场地规模	建筑面积 平方米	占地面积 平方米
建设补贴类型	1.□新建长者饭堂，

建筑面积 平方米，申请金额 万元

□依托街道长者服务中心、养老机构食堂改造，

申请金额 万元

3.□依托社会餐饮企业就餐场地改造，申请金额 万元
本机构保证以上及所附数据资料真实有效，遵守《深圳市龙华区长者助餐服务管理办法》有关规定，自愿接受长者饭堂服务。如有不实或违反有关规定，承担法律责任。

负责人签名： 申请机构盖章：

年 月 日
街道办事处审核意见