附件4

深圳市龙华区长者饭堂助餐服务补贴申请表

长者饭堂名称
运营机构名称
法定代表人
联系方式
第一联系人
联系方式
申请补贴款	补贴类型：□就餐补贴 □送餐补贴 □运营补贴
申请金额： 万元
就餐补贴	第一类助餐补贴人数 人次，申请资助经费 万元

第二类助餐补贴人数 人次，申请资助经费 万元
送餐补贴	送餐补贴人数 人次，申请资助经费 万元
运营补贴	就餐人数 人次，申请资助经费 万元
本机构保证以上及所附数据资料真实有效，遵守《深圳市龙华区长者助餐服务管理办法》有关规定。如有不实或违反有关规定，承担法律责任。

负责人签名： 申请机构盖章：

年 月 日
街道办事处审核意见