附件1

安全生产监督执法正面清单纳入流程图

附件2

龙华区安全生产监督执法正面清单企业申报表

企业名称 （加盖公章）
申报日期
所属行业
统一社会信用代码
申报途径	自主申报	联系人及电话
地址
安全管理资质	按照要求设置安全管理机构或配备专职安全管理人员：□是□否

主要负责人、安全管理人员具备安全管理资质证书：□是□否
标准化达标	□小微企业标准化 □三级标准化 □二级标准化 □一级标准化
安全生产事故	五年内是否发生过一般及以上等级安全生产事故：□是□否
行政处罚	三年内是否因安全生产违法受到行政处罚：□是□否
企业分类	高危生产经营单位：□是□否

涉及重点监管危险化学品、重点监管危险化工工艺和危险化学品重大危险源□是□否
安全生产风险等级	□蓝 □黄 □橙 □红
优先条件

相符性	□1.配备注册安全工程师从事安全管理工作的企业。

□2.已制定生产安全事故综合应急预案及专项预案并备案的企业。

□3.有限空间管理规范，落实挂牌上锁管理制度及作业审批的企业。

□4.辖区内经济贡献较大、专精特新以及上市企业、上市后备企业。

□5.近两年内未发生工伤事故的企业（以社保局官网查询结果为准）。
附件	企业符合申报条件的书面佐证材料（检查时现场提供，无须上报）

附件3

企业安全生产检查情况报告

龙华区应急管理局：

我公司已知悉《龙华区建立安全生产监督执法正面清单推动差异化执法监管工作方案》的全部内容，经我公司自查/委托第三方机构(XXX公司)检查，我公司满足《龙华区建立安全生产监督执法正面清单推动差异化执法监管工作方案》中规定的纳入正面清单管理企业的条件。

我公司将遵守安全生产法律法规，严格落实安全生产企业主体责任和国家、地方有关政策标准，推进企业安全生产，完善管理体系，守法合规经营。

以上报告情况均属实，如有弄虚作假，我公司愿承担相应的法律责任。

××公司（盖章）

法定代表人或主要负责人（签字或盖章）：

××年×月×日

附件4

安全生产监督执法正面清单企业申报

佐证材料清单

（检查现场提供，无须上报，按顺序归档）

1.企业员工花名单、设置安全管理机构的红头文件、专职安全管理人员任命书

2.企业主要负责人、安全管理人员的安全管理资质证书

3.近半年的安全生产管理台账

4.企业内部安全生产相关制度资料

5.企业安全标准化证明材料

6.安全生产风险等级证明材料

7.配备注册安全工程师从事安全管理工作的证明材料（1.注册安全工程师证书2.该员工在本企业参保证明）

8.已制定生产安全事故综合应急预案及专项预案并备案的证明材料

9.有限空间管理规范，落实挂牌上锁管理制度及作业审批的证明材料

10.辖区内经济贡献较大、专精特新以及上市企业、上市后备企业证明材料

附件5

龙华区安全生产监督执法正面清单企业现场检查表

街道

企业名称
法定代表人或负责人
联系电话
地址
统一社会信用代码
现场检查情况	检查企业是否符合纳入条件：

（1）□是□否按照要求设置安全管理机构或配备专职安全管理人员；

（2）□是□否主要负责人、安全管理人员具备安全管理资质证书；

（3）□是□否三年内未因安全生产违法受到行政处罚；

（4）□是□否五年内未发生一般及以上等级安全生产事故；

（5）□是□否标准化达标；

（6）□是□否非高危生产经营单位；

（7）□是□否不涉及重点监管危险化学品、重点监管危险化工工艺和危险化学品重大危险源；

（8）□是□否安全生产风险分级为黄色或蓝色；

（9）□是□否符合优先条件：

（10）其他情形：
企业负责人

确认意见	签 字（盖章）： 年 月 日
现场检查人员签名	检检查时间	年年 月 日
街道经办人意见	签 字： 年 月 日
属地应急办

意见

签 字（盖章）： 年 月 日
备注

附件6

202X年拟纳入龙华区安全生产监督执法正面清单企业列表

填报单位: 街道应急办（盖章）

序号	企业名称	所在地	详细地址	统一社会信用代码	所属行业	有效期（起止年/月/日）	监督投诉电话
1
2
3
4
...

填报人： 单位负责人： 填报日期： 年 月 日

说明：正面清单实施动态管理，有效期3年。

附件7

龙华区安全生产监督执法正面清单企业抽查复核表

街道

企业名称
法定代表人或负责人
联系电话
地址
统一社会信用代码
复核

情况	检查企业是否符合纳入条件：

（1）□是□否按照要求设置安全管理机构或配备专职安全管理人员；

（2）□是□否主要负责人、安全管理人员具备安全管理资质证书；

（3）□是□否三年内未因安全生产违法受到行政处罚；

（4）□是□否五年内未发生一般及以上等级安全生产事故；

（5）□是□否标准化达标；

（6）□是□否非高危生产经营单位；

（7）□是□否不涉及重点监管危险化学品、重点监管危险化工工艺和危险化学品重大危险源；

（8）□是□否安全生产风险分级为黄色或蓝色；

（9）□是□否符合优先条件：

（10）其他情形：
复核人员

意见	签 字： 年 月 日
复核部门负责人意见

签 字： 年 月 日
备注

附件8

龙华区安全生产监督执法正面清单企业

移出管理审批表

街道

企业名称
法定代表人或负责人
联系电话
地址
统一社会

信用代码
情形分类（打“√”）	1.因安全生产违法受到行政、刑事处罚的
2. 发生一般及以上等级生产安全事故的
3.应急管理部门或政府委托的第三方机构发现的限期改正的隐患问题无正当理由逾期不改正的
4.纳入发改部门严重失信名单的
5.法律法规规定的其他情形
具体移出

原因说明
属地应急办经办人意见	签 字： 年 月 日
属地应急办

意见

签 字（盖章）： 年 月 日
区局安全监管和执法科意见	签 字： 年 月 日
区局分管

领导意见

签 字： 年 月 日

附件9

龙华区安全生产监督执法正面清单企业

开展现场检查审批表

街道

企业名称
法定代表人或负责人
联系电话
地址
统一社会

信用代码
情形分类（打“√”）	1. 应急管理部门通过非现场检查方式发现企业存在安全生产违法问题线索，由企业自查并提交书面报告和相关证明材料，经审核认为仍需赴现场调查核实的，或者需要直接赴现场调查核实的
2. 涉及群众举报投诉、网络舆情、媒体曝光、上级交办、其他部门移送的问题线索的
3. 发生突发安全生产事故的
4.其他需要现场检查的情形
具体情形

说明
经办人意见	签 字： 年 月 日
属地应急办

意见

签 字（盖章）： 年 月 日
区局安全监管和执法科意见	签 字： 年 月 日
区局分管

领导意见

签 字： 年 月 日

附件10

不予纳入正面清单告知书

：

你单位向我办提交纳入正面清单管理的申请收悉。经我办现场核查，你单位申请的结果为不予纳入。不符合纳入的情形如下：

1、

2、

3、

如你单位对上述核查结果有异议的，可在收到本告知书之日起三个工作日内向区局书面提出复核申请，并提供佐证材料。

应急办联系电话：XXXX

区局联系电话：23332723

龙华区XX街道应急办

202X年X月XX日