附件1

深圳市退役军人创业孵化示范基地

申报表

申请单位（盖章）

填报时间

深圳市退役军人事务局 制

申请单位： （盖章）

运营管理机构	名称
地址
统一社会信用代码
主要负责人
身份证号码
办公电话
手 机
创业孵化基地	基地性质	£事业单位 £国有企业

£民营企业 £民办非企业单位
场地使用性质	£自有（不动产权证书号： ）

£租赁（租赁合同备案号： ）
剩余使用（租用）期限	年	服务团队

人数	人
总建筑面积（平方米）
孵化面积

（平方米）
用于孵化时间（年）
可提供服务	£孵化场地保障

£创业培训（实训）与指导

£创业信息服务

£创业政策咨询

£创业项目开发、对接和展示

£创业项目风险评估

£融资担保

£跟踪扶持

£补贴政策落实

£扶持政策宣传	从事创业服务的专业人员	专职 人
兼职 人
配备公共服务功能区	£是 £否	符合安全、消防、卫生等基本条件	£是 £否
可同时孵化创业实体总数（个）
已入驻创业实体数（个）
入驻率（%）
孵化成功率（%）
到期出园率（%）
已入驻退役军人创业实体数量（个）
入驻率（%）
孵化成功率（%）
到期出园率（%）
基地内创业实体情况
正常经营三个月以上创业实体总数（个）	正常经营三个月以上退役军人创业实体数量（个）	近2年在孵创业实体平均数量（个）	近2年在孵退役军人创业实体平均数量（个）
孵化基地概况
孵化基地特色
声明
我公司申报参加退役军人创业孵化示范基地评选认定，我公司郑重声明：我公司无违法违纪行为和未了结的法律、经济等纠纷，符合《深圳市退役军人创业孵化示范基地评选办法》规定的参评条件。我公司对此声明负全部法律责任。

特此声明。

声明人：申报单位（公章）

年 月 日