关于观湖街道荣超新时代广场主体工程“7·25”高坠死亡事故的调查报告

　　2022年7月25日19时56分许，观湖街道荣超新时代广场主体工程工地发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，事故造成直接经济损失约175万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范(2022年修订版)》(深龙华安办〔2022〕32号)的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，市住房和建设局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、观湖街道办事处等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与工程概况

　　事发场所位于观湖街道观乐路以南、澜清一路以东、观盛四路以北的A907-0164项目荣超新时代广场主体工程（以下简称“涉事工程”）工地。事发位置位于北侧2单元第6层2#客梯与3#客梯脚手架之间的区域，事发时死者所在钢筋班进行的是该处立柱钢筋捆扎作业。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.涉事工程发包单位：深圳荣超新能源有限公司（以下简称“荣超新能源公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DNC8T4P；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：杨荣光；成立日期：2016年10月31日；注册资本：8000万（元）；住所：深圳市福田区莲花街道益田路6003号荣超商务中心A栋28楼。

　　2.涉事工程施工总承包单位：江苏省华建建设股份有限公司（以下简称“江苏华建公司”），统一社会信用代码：91321000134793587E；企业类型：股份有限公司（非上市）；法定代表人：王某；成立日期：1997年03月18日；注册资本：34920.5855万（元）；住所：江苏省扬州市文昌中路468号；持有建筑工程施工总承包特级等资质证书以及安全生产许可证。

　　3.涉事工程监理单位：深圳市振强建设工程管理有限公司（以下简称“深圳振强公司”），统一社会信用代码：914403007741072156；企业类型：有限责任公司；法定代表人：徐嘉乐；成立日期：2005年04月18日；注册资本：3000万（元）；住所：深圳市福田区福田街道皇岗路与滨河路交界东南皇城广场大厦511、512、513；持有市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理甲级资质证书。

　　4.涉事工程劳务分包单位：深圳市粤茂建筑工程劳务有限公司（以下简称“深圳粤茂公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DH5143W；企业类型：有限责任公司；法定代表人：庄如艇；成立日期：2016年07月26日；注册资本：600万（元）；住所：深圳市福田区华强北街道上步中路工会大厦A栋2楼；持有建筑施工劳务资质证书。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.苏某久，男，49岁，本次事故死者，四川安岳人，身份证号码：511023XXXXXXXXXXXX，钢筋工，根据死亡证明（推断）书（D442020133932）以及司法鉴定结论，其死亡原因为“失血性休克”。

　　2.张某峰，男，53岁，江苏姜堰人，身份证号码：321284XXXXXXXXXXXX，江苏华建公司驻项目执行经理、涉事工程实际负责人。

　　3.肖某强，男，43岁，贵州思南人，身份证号码：522225XXXXXXXXXXXX，深圳粤茂公司驻涉事工程班组长。

　　4.凌某芳，女，56岁，江苏姜堰人，身份证号码：321028XXXXXXXXXXXX，2022年6月份起任江苏华建公司驻涉事工程项目经理，事发时暂未全面负责项目部工作。

　　5.王某彬，男，26岁，广东深圳人，身份证号码：441322XXXXXXXXXXXX，深圳粤茂公司驻涉事工程项目经理。

　　6.王某，男，55岁，江苏扬州人，身份证号码：320102XXXXXXXXXXXX，江苏华建公司法定代表人。

　　7.庄某，男，27岁，广东深圳人，身份证号码：440301XXXXXXXXXXXX，深圳粤茂公司驻涉事工程安全员。

　　（四）涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况

　　2021年1月15日，荣超新能源公司与江苏华建公司签订涉事工程建设工程施工（单价）合同；

　　2020年7月15日荣超新能源公司与深圳振强公司签订涉事工程建设监理合同。

　　2021年9月6日，江苏华建公司于与深圳粤茂公司签订劳务分包合同，将涉事项目的砖模砌筑及粉刷、钢筋制安、模板制安、砼浇筑、安全文明施工、粗装修工程项目的劳务分包给深圳粤茂公司，合同金额约5000万元。

　　江苏华建公司成立了涉事工程项目部，制定了相关项目管理制度与文件，编制了钢筋工程专项施工方案并报监理单位审核批准。江苏华建公司涉事工程项目部安排一名管理人员负责钢筋劳务班组施工管理，并安排了3名安全员负责项目的安全管理工作。项目部管理人员每天的工作时间为上午7：00-11：00，下午2：00-6：00。

　　劳务分包单位深圳粤茂公司安排项目经理王某彬负责与项目部的协调工作，并根据项目部的要求安排了一名安全员庄某负责现场管理，庄某的工作时间与项目部管理人员一致。钢筋工作业人员进场之后统一在项目部进行三级安全教育和安全技术交底。

　　深圳振强公司成立涉事工程监理项目部，编制了监理岗位责任制、安全监理管理制度、安全监理方案等文件，对涉事项目进行监理活动，监理人员的工作时间与项目部管理人员一致。针对钢筋工施工未按要求搭建作业平台的问题，监理单位在日常检查过程中多次指出，2022年7月25日上午，监理单位在巡查至事发楼层时，也向施工方提出“柱墙钢筋安装要搭设作业平台”的问题，并将存在的问题拍照发至“新时代现场管理”微信工作群。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　市建筑工程质量安全监督总站于2021年7月29日介入涉事项目的监督，截至事发前，共对该项目检查17次，签发了26份文书，其中责令整改通知书21份，停工整改通知书1份，省动态扣分4份。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2022年7月25日，因天气炎热，苏某久所在的钢筋工班组自行商议将下午上班时间由平时的15：00至19：30调整为16：00至20：00。

　　涉事项目1号塔吊的监控显示：25日19：41许，苏某久找来2条长条形拼接木板（事后现场勘验：该拼接木板分别由2条长1.5米、2条长0.5米的木枋与一块长2米的胶合板钉制而成），架设在2#客梯与3#客梯脚手架东西向横杆上，形成一个临时作业平台用于捆扎钢筋并放置钢筋等材料，该临时作业平台离6层楼面高约2.2米。19时56分许，苏某久站立在该临时作业平台上接打电话时，脚下的拼接木板断裂致其坠落。苏某久在坠落过程中被2#客梯与3#客梯之间剪力墙上端的钢筋刺入身体受伤。

　　（二）事故的应急救援处置情况

　　事故发生后，苏某久呼救并自行挣脱，在附近的工友立即上前扶助，并通知塔吊使用料斗将苏某久吊到地面，同时拨打120急救电话。经120急救医生现场检查确认，苏某久因失血过多死亡。

　　接报事故信息后，市住房和建设局，龙华区住房和建设局、应急管理局、观湖街道办事处、松元派出所等部门均赶到事故现场进行应急处置。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，深圳粤茂公司与死者苏某久的家属达成了赔偿协议，由深圳粤茂公司赔偿死者家属共计人民币175万元，目前已支付170万元。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.苏某久安全意识淡薄，在高处作业过程中未戴安全帽、未系安全带。

　　2.苏某久作业时使用2条拼接木板搭建高约2.2米的临时作业平台，因该拼接木板强度不足，致苏某久坠落至下方剪力墙上，被剪力墙的钢筋刺入身体死亡。

　　（二）间接原因

　　1.江苏华建公司未监督施工现场作业人员落实上下班时间以及加班规定，未根据现场作业人员的实际施工时间合理安排人员进行安全管理；未组织落实钢筋工程专项施工方案中的安全要求，未对钢筋班组长期自行搭建用于绑扎钢筋的临时脚手架和作业平台进行规范；未及时检查发现并纠正施工现场作业人员高处作业未佩戴安全帽、安全带的安全事故隐患。

　　2.江苏华建公司驻涉事项目实际负责人张某峰未组织钢筋工班组落实钢筋工程专项施工方案中的安全要求；未根据钢筋工施工特点，组织制定有效的安全措施，消除钢筋工作业中长期存在的安全事故隐患。

　　3.江苏华建公司法定代表人王某未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除涉事工程钢筋工施工作业中存在的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　江苏华建公司未监督施工现场作业人员落实上下班时间以及加班规定，未根据现场作业人员的实际施工时间合理安排人员进行安全管理；未组织落实钢筋工程专项施工方案中的安全要求，未对钢筋班组长期自行搭建用于绑扎钢筋的临时脚手架和作业平台进行规范；未及时检查发现并纠正施工现场作业人员高处作业未佩戴安全帽、安全带的安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十八条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条的规定，应对事故发生负主要责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　1.江苏华建公司驻涉事项目执行经理、实际负责人张某峰未组织钢筋工班组落实钢筋工程专项施工方案中的安全要求；未根据钢筋工施工特点，组织制定有效的安全措施，消除钢筋工作业中长期存在的安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由市住房和建设局依法对其进行处理。

　　2.江苏华建公司法定代表人王某未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除涉事工程钢筋工施工作业中存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　3.苏某久未落实钢筋工专项施工方案中的安全要求，使用强度不足的木板搭建临时作业平台；高处临边作业作业时未戴安全帽、未系安全带，踩断作业平台坠落受伤,经抢救无效死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）江苏华建公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故开展相关警示教育；二要严格落实项目施工方案等技术文件，特别是严格落实相关安全技术要求；三要加强安全事故隐患排查治理，对施工现场长期存在的事故隐患制定切实有效的安全防范措施；四要加强对施工作业现场的安全管理，根据现场施工特点合理安排安全管理人员，防止出现失管漏管现象。

　　（二）深圳振强公司要认真吸取本次事故教训。一要开展事故警示教育，认真查找日常监理过程中存在的薄弱环节；二要完善内部管理机制，对于现场发现的事故隐患，及时采取有效措施督促整改；三要针对事故现场频繁出现的问题加强重点监管，督促施工单位制定长效治理措施；四要结合现象施工特点，合理安排人员开展监理工作，防止失管漏管现象。

　　（三）深圳粤茂公司要认真吸取本次事故教训。一要对本公司的从业人员开展事故警示教育；二要加强对班组长的教育，督促其认真履行安全管理职责，切实发挥本岗位的安全管理作用；三要认真查找对日常安全管理中的漏洞，进一步加强安全管理工作。

　　（四）市住房和建设局要认真吸取本次事故教训。一要举一反三，在本行业内开展事故警示教育活动；二要结合本次事故调查情况，根据行业内部规定对相关责任单位或人员进行处理；三要将本次事故曝的问题纳入日常监管内容，开展重点监管；四要对检查中频繁出现的事故隐患要督促施工单位制定长效治理措施加强治理。

　　观湖街道荣超新时代广场主体工程“7·25”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　2023年1月4日