关于大浪街道深圳东风快运物流点“8·26”物体打击死亡事故的调查报告

　　2022年8月26日11时许，位于大浪街道新石社区新围物流园105号的深圳东风快运物流点发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约10万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、市交通运输局龙华管理局、市市场监督管理局龙华监管局、市公安局交通警察支队龙华大队、大浪街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生场所概况

　　事故发生场所为深圳东风快运物流点（以下简称“东风快运物流点”），地址位于大浪街道新石社区新围物流园105号。东风快运物流点有8名工作人员，其中马某为物流点负责人，马某妻子朱某为文员、2名装卸工和4名小货车司机。

　　东风快运物流点由深圳市乐清东风物流有限公司法人刘某永于2019年投资设立。2020年下半年，刘某永将东风快运物流点无偿交给马某（刘某永为马某妻子姑父）经营。马某接手东风快运物流点后，独立经营，自负盈亏，但未办理营业执照，对外仍以乐清东风物流公司名义进行运营。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.深圳市乐清东风物流有限公司（以下简称“乐清东风物流公司”），成立于2012年6月18日；法定代表人：刘某永；类型：有限责任公司；统一社会信用代码：914403005977523868；住所：深圳市宝安区西乡街道富华社区宝运达物流中心仓库005；经营范围：国内货运、国内贸易。

　　2.深圳依时货拉拉科技有限公司（以下简称“货拉拉公司”），成立于2015年2月10日；法定代表人：邓康乔；类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；统一社会信用代码：91440101329527377D；住所：深圳市福田区梅林街道梅丰社区梅华路105号多丽工业区科技楼3层307；经营范围：从事广告业务；汽车租赁；计算机软件的技术开发、技术咨询服务；物流代理服务；汽车配件、装饰品、工艺礼品、服装服饰、鞋帽、文化用品、日用百货的零售。道路货物运输站经营；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；运输货物打包服务；智能车载设备制造；智能车载设备销售；新能源汽车整车销售；汽车零部件及配件制造；新能源汽车电附件销售；劳务服务（不含劳务派遣）。

　　（三）涉事车辆

　　涉事车辆为豪沃牌轻型厢式货车，车身表面涂有货拉拉标识，车牌号：粤B0L28J，总质量4.495吨，整备质量2.805吨，核定载质量为1.495吨，外廊尺寸为（长×宽×高）5995×2190×3100毫米，检验有效期至2023年4月。车辆行驶证显示车辆权属单位为深圳市广虹货运有限公司，深圳市广虹货运有限公司已于2022年8月17日注销。

　　经查：涉事车辆系朱某才于2016年4月购买并挂靠于深圳市广虹货运有限公司。2016年7月，为方便装卸货，朱某才聘请尾板安装单位为涉事车辆安装了车辆尾板，尾板规格为1820×2000毫米，标称最大承载为2吨。朱某才未提供尾板安装厂家、尾板说明书、合格证、定期检验记录等相关资料。

　　2020年7月23日，朱某才与深圳依时货拉拉科技有限公司签订线上接单服务协议，开始在货拉拉平台接单，开展涉事车辆货物运输服务。

　　（四）涉事货物概况

　　涉事货物为深圳市美泽电源技术有限公司的三相工频在线式UPS不间断电源，木箱包装，包装尺寸（长×宽×高）为1800×960×2200毫米，毛重2220公斤。

　　（五）事故相关人员情况

　　1.马某，死者，男，27岁，安徽宿州人，身份证号码：342224XXXXXXXXXXXX，东风快运物流点负责人。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442021121307）证明马某死亡原因为颅脑损伤死亡。

　　2.朱某，女，26岁，安徽宿州人，身份证号码：342224XXXXXXXXXXXX，东风快运物流点文员，死者马某妻子。

　　3.刘某永，男，51岁，安徽宿州人，身份证号码：342224XXXXXXXXXXXX，乐清东风物流公司法定代表人、朱某的姑父。

　　4.朱某才，男，55岁，安徽阜阳人，身份证号码：342121XXXXXXXXXXXXX，涉事车辆所有人兼司机。

　　（六）政府相关部门的履职情况

　　事故发生后，调查组致函深圳市交通运输局龙华管理局提交大浪街道东风快运物流点安全生产履职材料，深圳市交通运输局龙华管理局核查后复函表示东风快运物流点和新围物流园均不属于其安全监管职责范围。

　　自2021年8月以来，大浪街道应急办工作人员对新围物流园区进行集中检查1次、复查检查1次，其中集中检查时发现东风快运物流点存在2处消防安全隐患，现场责令负责人立即整改；复查检查时，上述问题得到整改，但又发现1处新消防安全隐患，工作人员责令负责人现场立即整改。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　8月25日14时46分，深圳市美泽电源技术有限公司（以下简称“美泽公司”）联系东风快运物流点文员朱某，双方微信约定26日上午由朱某安排车辆将2吨的涉事货物从美泽公司运回物流点，下午另外装车发往河南。

　　8月26日上午10时许，朱某通过货拉拉平台下单，朱某才在货拉拉平台上接单后前往美泽公司接货。10时30分许，美泽公司用叉车将涉事货物装车后，由朱某才运往东风快运物流点。

　　事故现场视频显示：10时51分，朱某才到达东风快运物流点。11时许，马某驾驶机动叉车先后将2台手动叉车装入涉事车辆车厢内，随后与工人黄健一起进入车厢。11时04分，马某与黄健各操作一台手动叉车合力将涉事货物拉出货车，拉至尾板时，货物过重导致车尾下降倾斜，车头翘起，涉事货物倾倒滑落，黄健立即跳开躲避，马某试图用双手支撑阻止货物倾倒，但因货物太重失败，倾倒的货物砸中马某头部后，将其身体上部压在地面上。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，黄健立即呼救，附近人员随即赶往救援。11时07分许，救援人员使用机动叉车将货物抬起后将马某救出，随后现场人员拨打120急救电话。11时17分许，120救护人员到达现场对马某进行检查抢救。11时42分许，马某经抢救无效死亡。11时50分许，接值班室通报的事故信息后，区应急管理局和大浪街道办事处等单位立即派人前往事故地点开展现场处置和调查取证工作。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故善后处理情况

　　事故发生后，乐清东风物流公司法定代表人刘某永协助朱某处理善后事宜，并支付善后相关费用约10万元。因刘某永与死者家属朱某为亲属关系，双方已内部解决善后事宜，故未签订调解协议。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　马某安全意识淡薄，带领工人将大件沉重货物拉到涉事货车尾板上导致车辆重心失衡，在涉事货物发生倾倒时，用双手推货物想阻止其倾倒，最后被倾倒的货物砸中致死。

　　（二）间接原因

　　1.东风快运物流点负责人马某未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未编制沉重大件货物装卸安全操作规程；未组织开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。

　　2.乐清东风物流公司违规允许东风快运物流点使用本单位名义对外运营。

　　3.涉事车辆尾板核定载荷标准要求小于1000公斤，实际为2000公斤；尾板无出厂合格证明文件；核定载质量为1495公斤，实际载重为2220公斤，车辆超载。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.责任单位

　　（1）东风快运物流点负责人马某未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未编制沉重大件货物装卸安全操作规程；未组织开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；安全意识淡薄，带领工人将大件沉重涉事货物拉到涉事货车尾板上导致车辆中心失衡，在涉事货物发生倾倒时，用双手推货物想阻止其倾倒，最后被倾倒的货物砸中致死。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。鉴于马某已经在本次事故中死亡，建议免于对其进行行政处罚。

　　（2）乐清东风物流公司违规允许东风快运物流点使用本单位名义对外运营。其行为违反了《中华人民共和国市场主体登记管理条例》（国务院令第746号）第三十七条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由市场监督管理局龙华监管局依据有关规定对其进行处理，处理结果报龙华区安委办备案。

　　2.责任人员

　　涉事车辆尾板核定载荷标准要求小于1000公斤，实际为2000公斤；尾板无出厂合格证明文件；车辆核定载质量为1495公斤，实际载重为2220公斤，车辆超载。违反了《车用起重尾板安装与使用技术要求》（GB/T 37706-2019）第4.3条、第7.1.3条、《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款的规定，应对事故的发生负有责任，建议由市公安局交通警察支队龙华大队依法对涉事车辆及朱某才进行处理，处理结果报龙华区安委办备案。

　　3.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）东风快运物流点应深刻吸取事故教训。一要按有关规定申办营业执照，合规经营；二要建立健全员安全生产责任制和企业安全生产规章制度；三要识别物流行业生产作业风险，针对存在的安全风险制定作业规程并督促员工落实；四要制定安全培训计划，落实员工安全培训，提升员工安全意识和操作技能，防止类似事故再次发生。

　　（二）乐清东风物流公司要从事故中汲取教训，完善公司管理机制，消除管理漏洞。一要全面梳理公司机制，杜绝独立运营物流网点违规使用公司名义对外经营的情况；二要举一反三，强化公司下属物流网点管理，督促相关网点完善管理制度和安全操作规程；三要组织公司物流网点作业人员开展事故培训，提升作业人员安全意识和安全操作技能，预防事故的发生。

　　（三）交通运输管理部门要全面梳理全区物流企业和物流网点，摸清底数，加大巡查和执法力度，对证照不全、制度不完善、安全培训不落实的物流企业或网点要严厉处罚，督促相关单位合法合规经营，压实安全生产主体责任，防范各类生产安全事故的发生。要按要求在规定时间内将事故的防范与整改措施的落实情况报区安委办备案。

　　（四）交警部门要组织开展货物运输车辆专项执法行动，重点查处尾板安装不合格、超载等违法违规行为，敦促相关单位和个人严格遵守道路交通安全法规，消除事故隐患。要按要求在规定时间内将事故的防范与整改措施的落实情况报区安委办备案。

　　（五）大浪街道要加大宣传和执法力度，进一步督促辖区企业落实安全生产主体责任。一要组织相关企业安全管理人员召开事故警示教育会议；二要通过安全海报、塔式微信群等多种方式，扩大事故受教育人群范围；三要加大辖区经营主体巡查力度，发现无证经营或者借用他人证照的，要及时上报相关部门进行查处；四要举一反三，督促辖区涉装卸作业企业完善安全管理制度和安全操作规程，提升安全管理水平，防范类似事故的再次发生。要按要求在规定时间内将事故的防范与整改措施的落实情况报区安委办备案。

　　大浪街道深圳东风快运物流点“8·26”

　　物体打击死亡事故调查组

　　2023年1月12日