关于福城街道某工业园项目“11·28”高坠死亡事故的调查报告

　　2022年11月28日14时许，福城街道某工业园项目工地发生一起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失约182万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、区应急管理局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、福城街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程为某工业园项目工程（一期）主体工程中的洁净室分包工程（以下简称“涉事工程”）。某工业园项目工程（一期）主体工程位于龙华区福城街道二十五号路与龙澜大道辅路交叉口西300米。工程规模：总建筑面积 371450.09㎡，包括厂房、食堂物业服务用房、公共设备用房、共用停车库等。工程内容：主体结构工程、土石方工程、电梯工程、消防工程、精装修工程、粗装修工程、幕墙工程、景观绿化工程、洁净室分包工程、建筑节能工程等，总承包合同金额约为23.23亿元。

　　（二）事故相关单位基本情况 

　　1.建设单位：某技术公司，统一社会信用代码：9144030019220XXXXX；主体类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市龙岗区；法定代表人：赵某路；成立日期：1987年9月15日。经营范围：程控交换机、传输设备、数据通信设备、宽带多媒体设备、电源、无线通信设备、微电子产品、软件、系统集成工程、计算机及配套设备、终端设备及相关通信信息产品、数据中心机房基础设施及配套产品（含供配电、空调制冷设备、智能管理监控等）的开发、生产、销售、技术服务、工程安装、维修、咨询、代理、租赁等。

　　2.总承包单位：某某建设公司，统一社会信用代码：9137000016304XXXXX；主体类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：济南市某某路某号；法定代表人：齐某；成立日期：1984年6月22日。安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字〔2006〕18XXXX-01；有效期：至2024年7月3日。建筑企业资质证书编号：D13700XXXX；有效期：至2022年12月31日；资质等级：建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、机场场道工程专业承包贰级等。

　　3.洁净室工程专业分包单位：某系统集成公司，统一社会信用代码：9132050575321XXXXX；主体类型：股份有限公司（外商投资、未上市）；住所：苏州高新区某某区某某路某号；法定代表人：梁某利；成立日期：2003年9月3日。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕05XXXX；有效期：至2023年3月3日。建筑企业资质证书编号：DW23200XXXX；有效期：至2022年12月31日；资质等级：机电工程施工总承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；电子与智能化工程专业承包贰级。

　　4.监理单位：深圳某建设技术公司，统一社会信用代码：9144030019236XXXXX；主体类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；住所：深圳市福田区某广场某座某层某号；法定代表人：张某发；成立日期：1991年9月19日。建筑企业资质证书编号：E24401XXXX；有效期：至2026年6月15日；资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、公里工程监理乙级、电力工程监理乙级、通信工程监理乙级。

　　5.洁净室工程劳务分包单位：东莞某机电公司，统一社会信用代码：9144190066153XXXXX；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：东莞市黄江镇某某社区某某村某某街某号；法定代表人：杜某昌；成立日期：2007年5月29日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2020〕11XXXX；有效期：至2023年6月8日。建筑企业资质证书编号：D34434XXXX；有效期：至2025年4月28日；资质等级：施工劳务不分等级。

　　涉事洁净室分包工程由某技术有限公司招标发包，建设单位、总承包单位与专业分包单位签订了三方协议书《某工业园项目（一期）洁净室分包工程协议书》，总承包单位某某建设公司与专业分包单位某系统集成公司签订了《建设工程分包安全管理协议》和《工程施工总、分包安全协议》，明确由专业分包单位对作业人员进行安全教育培训，每日进行安全检查，消除安全隐患。

　　2022年11月17日，某某建设公司将“1栋屋面1-A～1-C轴交1-1～1-16轴机房及风管管井”区域（包含事发电梯井区域）移交给某系统集成公司，移交后该区域安全环境巡查、安全设施维护等安全文明施工由专业分包单位某系统集成公司负责管理，2022年11月18日，东莞某机电公司人员进场进行风管安装作业。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.陈某胜，死者，男，广西灵山人，身份证号：450721XXXXXXXXXXXX，东莞某机电公司风管班组工人。司法鉴定意见书鉴定其死亡原因为“符合高处坠落后造成多发肋骨骨折，骨折端错位突出刺破心脏，致心脏破裂死亡”。

　　2.杜某昌，男，四川成都人，身份证号码：510922XXXXXXXXXXXX，东莞某机电公司法人兼驻涉事工程负责人。

　　3.曹某，男，山东定陶人，身份证号码：372923XXXXXXXXXXXX，某系统集成公司驻涉事工程安全员。

　　4.王某，男，四川射洪人，身份证号码：510922XXXXXXXXXXXX，东莞某机电公司驻涉事工程现场安全员。

　　（四）事故相关单位安全管理情况

　　1.某某建设公司安全管理情况

　　某某建设公司成立了九龙山工业园（一期）主体工程项目部，任命张某生为项目经理，项目经理持有一级注册建造师资格证。项目部下设安全监督部、技术质量管理部、工程部、物资部。安全监督部安全管理人员均持证上岗。项目部编制有《安全生产责任制》《安全生产教育培训制度》《安全生产检查制度》《安全技术交底制度》《危险源辨识及风险控制管理制度》等安全管理文件，每月对安全生产责任制落实情况进行监督考核；组织新进场工人进行了三级安全教育和安全技术交底；组织开展日、周、月度安全检查，发现安全问题并进行了跟踪整改。

　　2.某系统集成公司安全管理情况

　　某系统集成公司与东莞某机电公司签订劳务分包合约书，劳务分包内容及范围为：普通厂房空调风管安装工程。双方签订《建设工程劳务分包安全管理协议》，明确了双方的安全管理职责。某系统集成公司成立了洁净室分包工程项目部，任命郭某棠为项目经理，代表某系统集成公司主持洁净室分包工程自开工准备至竣工验收全过程和全面管理工作。洁净室分包工程项目部下设质量和安全部门，配置的4名专职安全管理人员均持证上岗，编制有《安全生产责任制度》《施工现场安全生产、文明施工检查制度》《人员安全教育培训制度》《施工现场安全文明施工管理制度》《安全技术交底制度》等施工安全管理文件，进行责任制落实监督考核；开展每日现场巡检，发现问题，及时落实整改；按要求每日开展早班会。但安全管理工作存在以下问题：

　　隐患排查和治理不到位，未及时发现并消除涉事电梯井预留洞口防护缺失的事故隐患；未做好现场人员管理，未及时发现并消除作业人员施工作业过程中进入未做好安全防护措施的非作业区域的事故隐患。

　　3.深圳某建设技术公司安全管理情况

　　深圳某建设技术公司成立了监理项目部，所有监理人员均持证上岗，编制了监理实施规划和监理实施细则，设置专职安全监理员对施工现场进行安全监理。项目实施后正常开展监理活动，监理日志、监理见证、监理旁站、监督检查、监理会议纪要等记录完整；按规定对施工单位的施工方案、施工人员三级安全教育和安全技术交底等进行了审核。按照合同要求对涉事电梯井的施工方案、施工过程进行监理，施工完成后验收移交确保电梯井相关安全防护措施到位。

　　4.东莞某机电公司安全管理情况

　　东莞某机电公司与工人签订了劳动合同，组织工人参与三级安全教育和安全技术交底，配置一名安全员对作业现场进行安全管理，组织工人每日参与早班会。但其安全管理中存在以下问题：

　　未做好从业人员的安全生产教育和培训，导致作业人员不具备必要的安全生产知识，施工作业过程中进入未做好安全防护措施的非作业区域；隐患排查和治理不到位，未及时发现并消除涉事电梯井预留洞口防护缺失的事故隐患。

　　（五）政府监管部门履职情况

　　龙华区建设工程质量安全监督站监督组于2022年1月10日开始介入监督。截至2022年11月28日，监督组对涉事工程进行了34次监督抽查，检查内容及发现的隐患均在现场通知相关单位完善整改或者下发相关文书，监督组执法过程中共签发责令整改文书50份、省动态计分8份、红色警示1份、行政处罚1份。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2022年11月28日13时许，风管安装小组陈某胜、陈某鹏、吴某添和吴某增四人上班，执行1栋厂房P1区电梯一侧三楼至天面的竖向风管安装作业，陈某胜、陈某鹏在三楼天面作业，吴某添和吴某增在三楼配合。14时30分许，陈某鹏发现陈某胜离开不知去向，寻找未果后向带班吴某泳报告，随后，风管安装班组工人们在工地内寻找陈某胜。15时55分，吴某添、陈某鹏发现陈某胜躺在一楼电梯井底部地面，吴某添随即进入电梯井内查看，发现陈某胜已无呼吸，且身体冰凉，随即通知其他工友，并拨打120急救电话。16时许，120救护人员赶到现场，宣布陈某胜抢救无效死亡。

　　经勘验：风管安装小组作业位置位于3楼天面，涉事电梯机房与作业位置相距约12米，涉事电梯机房东西长12.3米，南北宽5.65米，为空房间，内部未堆放施工材料、无作业痕迹；机房内有一电梯井预留洞口（大小为82×80厘米）距门口约2.5米，该预留洞口位置与电梯井底部尸体所躺位置吻合，且二楼、三楼电梯井位置均用钢架栅栏进行封闭，未见攀爬翻越痕迹。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　发现陈某胜躺在电梯井后，现场人员立即前往查看并拨打120急救电话，120救护人员及时到达现场进行抢救，随即宣布陈某胜抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，区应急管理局、区住房和建设局、福城街道办事处、福民派出所等部门组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，东莞某机电公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币182万元整，其中152万已支付，剩余30万元待家属配合办理工伤保险后一次性支付到家属指定账户。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　陈某胜安全意识淡薄，施工作业过程中离开作业区域，进入非作业区域的3楼天面电梯机房，从电梯机房预留洞口失足坠落致死，坠落高度约24.8米。

　　（二）间接原因

　　1.某系统集成公司隐患排查和治理不到位，未及时发现并消除涉事电梯井预留洞口防护缺失的事故隐患；对现场作业人员管理不到位，导致作业人员施工作业过程中进入未做好安全防护措施的非作业区域。

　　2.东莞某机电公司未做好从业人员的安全生产教育和培训，导致作业人员不具备必要的安全生产知识，施工作业过程中进入未做好安全防护措施的非作业区域；隐患排查和治理不到位，未及时发现并消除涉事电梯井预留洞口防护缺失的事故隐患。

　　3.东莞某机电公司法定代表人、驻涉事工程负责人杜某昌未督促落实本单位的安全生产工作，未及时消除人员施工作业过程中进入未做好安全防护措施的非作业区域的事故隐患。

　　4.某系统集成公司驻涉事工程安全员曹某对管辖区域安全隐患排查不到位，未及时发现并消除电梯井预留洞口防护缺失的事故隐患。

　　5.东莞某机电公司驻涉事工程现场安全员王某对管辖区域安全隐患排查不到位，未及时发现并消除电梯井预留洞口防护缺失的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.某系统集成公司隐患排查和治理不到位，未及时发现并消除涉事电梯井预留洞口防护缺失的事故隐患；未做好现场人员管理，未及时发现并消除作业人员施工作业过程中进入未做好安全防护措施的非作业区域的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对事故的发生负重要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.东莞某机电公司未做好从业人员的安全生产教育和培训，导致作业人员不具备必要的安全生产知识，施工作业过程中进入未做好安全防护措施的非作业区域；隐患排查和治理不到位，未及时发现并消除涉事电梯井预留洞口防护缺失的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，应对事故的发生负重要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.东莞某机电公司法定代表人、驻涉事工程负责人杜某昌未督促落实本单位的安全生产工作，未及时消除人员脱岗并随意进入非作业区域的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.东莞某机电公司驻涉事工程现场安全员王某对管辖区域安全隐患排查不到位，未及时发现并消除电梯井预留洞口防护缺失的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

　　3.某系统集成公司驻涉事工程安全员曹某对管辖区域安全隐患排查不到位，未及时发现并消除电梯井预留洞口防护缺失的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[6]的规定对其进行行政处罚。

　　4.陈某胜安全意识淡薄，施工作业过程中离开作业区域，进入非作业区域的电梯机房，未发现并规避地面孔洞，导致失足坠落致死。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）某系统集成公司要认真吸取本起事故教训，进一步加强施工管理。一是深入剖析事故原因，查找管理漏洞，完善生产管理机制；二是组织项目部所有人员召开事故警示大会；三是加强分包单位人员管理，督促现场人员遵章守纪，杜绝擅自离开作业区域、违章作业等行为；四是举一反三，全面开展安全隐患大排查，重点梳理洞口数量及位置，明确安全巡查周期和责任人，防范类似生产安全事故的发生。

　　（二）东莞某机电公司应汲取事故教训加强施工现场人员管理。一要召开公司全员警示培训会，提高作业人员事故防范意识；二要强化人员管理，杜绝人员随意脱岗，随意进入非作业区域；三要加强从业人员的安全培训，提高作业人员安全意识和事故防范技能；四要进一步加强施工现场安全巡查，督促作业人员严格执行施工安全管理规定，防止类似事故再次发生。

　　（三）区住房和建设局作为行业主管部门，要进一步加大宣传和执法力度。一是要认真吸取事故教训，在全区在建项目中开展事故警示教育工作；二是要加大执法监察力度，对违法违规行为要从严处罚，敦促有关单位落实安全生产主体责任，规范施工，压降建筑领域生产安全事故，并将落实情况报送至区安委办。

　　福城街道某工业园项目“11·28”

　　高坠死亡事故调查组

　　2023年2月7日