关于观湖街道观城社区观澜大道510号“10·17”起重伤害死亡事故的调查报告

　　2022年10月17日15时59分许，观湖街道观城社区观澜大道510号观澜电脑城东北角的东王路上发生1起起重伤害事故，造成1名货车司机死亡，直接经济损失约72万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、市交通运输局龙华管理局、市公安局交通警察支队龙华大队、观湖街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与作业概况

　　事发场所位于观湖街道观城社区观澜大道510号观澜电脑城东北角东王路上，一台车牌号为“粤A·GXXX3”的东风乘龙牌重型厢式货车（简称“涉事货车”）装载了50台电动自行车及配件（简称“涉事货物”）在该处进行卸货作业，事发时死者进入涉事货车车厢内被车厢中部掉落的钢质水平隔板挤压受困，后经消防队员救出后被急救医生确认死亡。红虚线框所示为涉事货车。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.广东某机车公司，统一社会信用代码：9144182135118XXXXX；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2015年7月15日；法定代表人：刘某宝；住所：（清远市）佛冈县龙山镇某某村；经营范围：研发、生产、销售：摩托车、电动车、电动自行车、阻力车及配件；货物进出口，广东某机车公司是涉事货物的托运单位。

　　2.安徽某物流公司，统一社会信用代码：91341524MA8NLXXXXX；类型：其他有限责任公司，成立日期：2022年1月13日，法定代表人：查某峰，住所：安徽省六安市某某区，安徽某物流公司是涉事货物的承运单位。

　　3.常州某物流公司，统一社会信用代码：91320412MA1URXXXXX；法定代表人：董某；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2017年12月25日；住所：常州西某产业园某某路某某号某号楼；经营范围：道路货运经营、仓储业务、货运代理、装卸服务、汽车配件销售、起重设备租赁。道路运输经营许可证编号：苏交运管许可常字3204124XXXXX号；有效期至2026年5月26日；许可经营范围：道路普通货物运输，常州某物流公司是安徽某物流公司的物流分包单位。

　　4.深圳某物流公司，统一社会信用代码：914403003352XXXXX；法定代表人：朱某杰；类型：有限责任公司（自然人投资）；成立日期：2015年4月16日；住所：深圳市宝安区某某街道某某路某某号某楼；经营范围：道路货运经营、仓储业务、货运代理、装卸服务、汽车配件销售、起重设备租赁。道路运输经营许可证编号：苏交运管许可常字3204124XXXXX号；有效期至2026年5月26日；许可经营范围：道路普通货物运输，深圳某物流公司是常州某物流公司的物流分包单位。

　　5.广州某物流公司，统一社会信用代码：91440101MA59MXXXXX；法定代表人：孙某；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2017年5月5日；住所：广州市白云区某某街某某路某某号某楼某某室；经营范围：多式联运和运输代理业。道路运输经营许可证编号：粤交运管许可穗字4401001XXXXX号；有效期至2025年7月26日；许可经营范围：普通货运、货物专用运输（集装箱）、货物专用运输（罐式），广州某物流公司是深圳某物流公司的物流分包单位。

　　6.广州某汽车公司，统一社会信用代码：9144011167183XXXXX；法定代表人：王某臣；类型：有限责任公司（自然人独资或控股）；成立日期：2008年1月29日；住所：广州市白云区某某镇某某路某某号，广州某汽车公司为涉事车辆改装单位。

　　7.深圳某贸易公司，统一社会信用代码：91440300MA5G0XXXXX；法定代表人：钟某源；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2019年12月23日；住所：深圳市龙华区某某街道某某号。深圳某贸易公司为涉事车辆运送货物的订购人，某电动车经销商，某某街道某某号某电动车门店经营者。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.谢某，本次事故的死者，男，广东肇庆人，身份证号码：441224XXXXXXXXXXXX，涉事货车的司机，根据死亡证明（推断）书（D4420221XXXXX），其死亡原因为“机械性暴力损伤致死”，经鉴定，死亡原因为“遭受一定质量、一定规格的重物直接砸压造成的严重创伤、剧烈疼痛刺激引起的创伤性休克，继发创伤后心功能不全致心功能障碍（衰竭）死亡”。

　　2.金某，男，安徽凤阳人，身份证号码：341126XXXXXXXXXXXX，广州某物流公司主要负责人。

　　3.朱某杰，男，河南宁陵人，身份证号码：411423XXXXXXXXXXXX，深圳某物流公司法定代表人、主要负责人。

　　4.李某传，男，安徽濉溪人，身份证号码：340621XXXXXXXXXXXX，常州某物流公司驻广东某机车公司物流业务负责人。

　　5.熊某坤，男，广东深圳人，身份证号码：421122XXXXXXXXXXXX，安徽某物流公司驻广东某机车公司物流业务负责人。

　　6.陈某龙，男，湖北五峰人，身份证号码：420529XXXXXXXXXXXX，广东某机车公司成车管理部（物流）负责人。

　　（四）涉事车辆和涉事货物相关情况

　　涉事车辆为东风乘龙牌重型厢式货车，车牌号为“粤A·GXXX3”，核定载质量为9700公斤，车辆所有人为广州某物流公司。

　　2022年7月底，广州某物流公司将涉事车辆交由广州某汽车公司进行改装，此次改装在涉事车辆车厢加装一块可升降隔板，将车厢分隔为上下2层，改装费用为12500元。

　　涉事货物为广东某机车公司生产的两轮电动自行车，该批货物为50台两轮电动自行车及其配件。经查，事发前涉事车辆车厢隔板下层货物已搬运至收货方仓库，事发时在涉事车辆车厢隔板上方堆放的货物为18个电动车车架，39箱电动车配件。经核算，以上隔板上方货物重约1.14吨。

　　经查，涉事货物物流承包分包关系为：广东某机车公司将公司出货物流运输业务发包给了安徽某物流公司；安徽某物流公司承接该物流业务之后将其中一部分业务发包给了常州某物流公司；常州某物流公司将承接自安徽某物流公司的物流业务中的一部分业务发包给了深圳某物流公司；深圳某物流公司将承接自常州某物流公司的物流业务中的一部分发包给了广州某物流公司。涉事货物的运输任务经多层分包至广州某物流公司，广州某物流公司安排驾驶员谢某执行本次运输任务。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2022年10月15日，某贸易公司向广东某机车公司订购了一批（50台）两轮电动车，涉事车辆于17日中午将该批货物运至观澜大道510号观澜电脑城（某贸易公司的仓库位于观澜电脑城一楼）。下午14时开始卸货，某贸易公司负责人钟某源带领2名工人将涉事车辆车厢隔板下的货物卸完之后，驾驶员谢某将涉事车辆往北行驶约50米至事发位置。谢某进入车厢内计划拆除隔板限位装置后将隔板降下来方便卸隔板上的货物，在拆除车厢靠车头部位（前部）的限位装置时，隔板突然掉落，将谢某压于车厢前部。

　　（二）事故的应急救援及应急处置的评估意见

　　事故发生时隔板掉落发出巨大声响，某贸易公司的2名卸货工人听到声响立即到车尾查看，发现谢某被压便立即呼救，钟某源到场之后立即拨打了120电话并安排工人拨打了119电话。钟某源3人与周边人员撬开涉事货车车厢靠车头处侧门试图将谢某救出但未能成功。事发约10分钟后，120急救车和119消防救援队伍到场开展救援，约20分钟后将谢某救出，经急救医生现场检查后确认谢某已无生命体征。

　　本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，广州某物流公司与死者谢某的家属就事故赔偿达成了协议，由广州某物流公司向谢某家属赔偿人民币72万元（目前已赔付到位40万元，余款约定由广州某物流公司自2023年始每年年底付8万元直至付清）。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故原因分析

　　事故发生之后，事故调查组与聘请的第三方检测机构、安全技术人员进行了现场勘查、检测鉴定，具体情况如下：

　　1.经现场勘查，确认涉事车辆车厢内隔板主要由钢板、方管框架和16根中部加强方管焊接组成，事发时隔板上堆放的货物总重量约为1.14吨，经核算隔板的重量约为0.68吨，隔板和隔板上堆放的货物总重量为1.82吨。

　　2.经现场勘查，确认涉事车辆车厢内隔板通过8条φ8mm钢丝绳吊装在车厢内，该8条φ8mm钢丝绳通过滑轮装置连接至车架下方中部的一个可水平移动的滑架上，该滑架另一端连接一条φ12mm钢丝绳，φ12mm钢丝绳缠绕在一台电动绞盘（电动葫芦、卷扬机）的卷筒上，通过控制电动绞盘正转或反转，使滑架在车架的下方中部前后水平移动，实现车厢内隔板的上下移动。该隔板升降机构属于GB/T20776-2006《起重机械分类》第3条定义的轻小型起重设备，按一条φ12mm钢丝绳计其最小破断拉力为66.7千牛（6.81吨）。

　　3.经现场勘查，涉事钢丝绳表面的润滑油干结，绳股之间堆积有大量污物，切下涉事钢丝绳的两侧断口，发现两个断口的钢丝均已散股，大部分断丝的断口参差不齐，靠滑架一侧的涉事钢丝绳存在严重扭结现象，且绳芯外露，扭结现象从滑架往断口方向逐步加重，钢丝绳出现由于捻距不均而产生的过度磨损，该严重的扭曲会使钢丝绳强度大幅降低，各绳股也会因受力不均而发生逐股拉断，另外涉事钢丝绳还存在局部扁平、绳芯突出、股顶断丝等缺陷现象，说明涉事钢丝绳收入卷扬机的卷筒时未能合理排绳，导致绳股之间受力相互挤压形成缺陷及磨损。另外涉事钢丝绳在穿过车架的1根工字钢中间的通孔时与通孔边沿发生刮碰。

　　经综合分析，本次事故原因如下：

　　（二）直接原因

　　涉事钢丝绳存在绳芯突出及严重扭结，属报废钢丝绳，该钢丝绳在使用过程中各绳股受力不均而发生断裂，导致涉事车辆隔板坠落压倒在下方作业的谢某。

　　（三）间接原因

　　1.广州某物流公司使用擅自改装涉事货车从事货物运输；将涉事货车进行改装后未针对改装后的车厢内隔板及升降机构进行安全风险辨识，未编制相应的安全操作规程、安全保养制度和隐患排查制度，未对涉事货车司机进行针对性的安全教育培训，致使未能排查发现涉事钢丝绳存在的安全事故隐患。

　　2.广州某汽车公司在涉事车辆车厢内加装活动隔板，未能保证加装隔板及相关部件的质量。

　　3.广东某机车公司、安徽某物流公司、常州某物流公司、深圳某物流公司将涉事物流业务进行发包后，未对承包单位的运输车辆及车辆管理进行安全规范，未组织对承包车辆的改装情况进行定期安全检查，及时发现存在的安全问题，并督促整改。

　　4.广州某物流公司主要负责人金某未组织建立并完善本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织辨识涉事车辆加装隔板后新增的安全风险并制定相应安全防范措施，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（四）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.广州某物流公司使用擅自改装涉事货车从事货物运输；将涉事货车进行改装后未针对改装后的车厢内隔板及升降机构进行安全风险辨识，未编制相应的安全操作规程、安全保养制度和隐患排查制度，未对涉事货车司机进行针对性的安全教育培训，致使未能排查发现涉事钢丝绳存在的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第三十条、《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十九条、第四十一条第一、二款的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　2.广州某汽车公司公司擅自改装涉事货车，未能保证改装质量，其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第四十五条的规定，建议由市交通运输局龙华管理局依法对其进行处理，并按规定将处理结果报区安委办备案。

　　3.广东某机车公司、安徽某物流公司、常州某物流公司、深圳某物流公司将涉事物流业务进行发包后，未对承包单位的运输车辆及车辆管理进行统一协调管理，未对承包单位车辆的安全状况进行定期安全检查，发现存在的安全问题，并及时督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，对广东某机车公司及主管负责人陈某龙、安徽某物流公司及主管负责人熊某坤、常州某物流公司及主管负责人李某传、深圳某物流公司及主管负责人朱某杰进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　广州某物流公司主要负责人金某未组织建立并完善本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织辨识车辆加装隔板后新增的安全风险并制定相应安全防范措施，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）广州某物流公司应要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，总结事故教训，开展事故相关警示教育；二要认真排查本公司的货运车辆，确保符合法律法规的安全要求；三要建立健全公司的安全规章制度、安全操作规程、设备安全养护和事故隐患排查等制度；四要在采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备时要了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；五要落实对车辆和附属设备的定期维护保养和检查，及时排查并消除安全生产事故隐患。

　　（二）广东某机车公司、安徽某物流公司、常州某物流公司、深圳某物流公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，总结事故教训，开展事故相关警示教育；二要严格审核外包单位及其作业人员的资质，制定外包单位作业规范和设备（车辆及附属设备）安全要求，禁止使用非法改装车辆从事货物运输；三要加强对承包单位的安全管理，及时发现存在的安全生产事故隐患并予以整改。

　　（三）观湖街道办事处要认真吸取本次事故教训，在本辖区开展事故警示教育活动；要结合本次事故暴露出的问题，在本辖区组织开展关于改装车辆使用、卸货作业安全检查和卸货作业安全宣传工作，引导相关从业人员增强安全防范意识，积极举报非法改装车辆使用的问题，防止类似事故再次发生。

　　观湖街道观城社区观澜大道510号“10·17”

　　起重伤害死亡事故调查组

　　2023年2月7日