2022年11月18日16时21分许，观湖街道观城社区平安路北行上观府（二期）基础及主体工程项目工地大门外（工地红线外）发生1起物体打击事故，造成1名路人死亡，直接经济损失约310万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从市住房和建设局、区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观湖街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与作业概况

　　事发场所位于观湖街道观城社区有轨电车石角头站东北侧平安路北行上观府（二期）基础及主体工程项目工地（简称“涉事工地”）大门外（工地红线外），事发前进行的是使用一台叉车（“杭叉”内燃平衡重式叉车，型号CPC35-AG67，额定起重量3500kg，简称“涉事叉车”）从一台货车上卸载木质模板的卸货作业，涉事货车由一台车牌号为“桂R·04347”的重型半挂牵引车及车牌号为“桂R·1463挂”的重型平板半挂车组成。

　　事发时一名路人步行进入涉事货车与工地大门之间的区域，涉事货车上2垛木质模板向工地大门侧倒塌砸中该路人并将其埋压，该路人被救出送医后经抢救无效死亡。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.涉事木模板供应商：深圳市雅庭建材有限公司（以下简称“深圳雅庭公司”），统一社会信用代码：91440300MA5GED7Y5A；类型：有限责任公司，成立日期：2020年10月16日，法定代表人：林毅，住所：深圳市福田区福田街道岗厦社区彩田路3069号星河世纪A栋703B6。

　　2.涉事叉车所有单位：深圳市辰轩建材有限公司（以下简称“深圳辰轩公司”），统一社会信用代码：91440300MA5F00MMXX；法定代表人：陶静云；类型：有限责任公司；成立日期：2018年1月19日；住所：深圳市龙岗区布吉街道桂芳园22栋A1001，深圳辰轩公司是涉事工地的办公区垃圾外运单位。

　　3.涉事工地施工总承包单位：中建二局第一建筑工程有限公司（以下简称“中建二局第一公司”），统一社会信用代码：91110000104341301L；类型：有限责任公司（法人独资）；成立日期：1988年6月10日；法定代表人：孙骏；住所：北京市北京经济技术开发区科创四街9号院1号楼1至7层；持有建筑工程施工总承包特级等资质证书以及安全生产许可证。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.何凤英，本次事故的死者，女，57岁，广东深圳人，身份证号码：44030119650615XXXX，根据死亡证明（推断）书（D442022147574），其死亡原因为“多内脏创伤致死”，经鉴定，死亡原因“符合生前遭受一定重量、一定质量、一定规格的钝性物体砸压致多脏器破裂、失血性休克死亡”。

　　2.陶顺和，男，50岁，江西高安人，身份证号码：36222219720106XXXX，叉车司机，未取得叉车特种作业操作证。

　　3.陶静云，男，38岁，湖南湘潭人，身份证号码：36220419840712XXXX，深圳辰轩公司法定代表人、主要负责人。

　　4.张齐齐，男，30岁，陕西咸阳人，身份证号码：6404311992031XXXX，中建二局第一公司涉事项目生产经理。

　　5.贺从路，男，27岁，湖南耒阳人，身份证号码：43048119950906XXXX，中建二局第一公司涉事项目材料员，涉事货物卸货对接人。

　　6.林毅，男，39岁，福建福清人，身份证号码：36220419840712XXXX，深圳雅庭公司法定代表人、主要负责人。

　　（四）政府相关部门的履职情况

　　深圳市建筑工程质量安全监督总站于2022年6月29日开始介入涉事工地监督，至11月18日，共签发10份责令整改通知书，2份停工整改通知书，6份省动态扣分。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2022年3月17日，中建二局第一公司与深圳雅庭公司签订模板采购合同，约定由深圳雅庭公司为涉事工地供应木模板并组织卸货。

　　11月16日，中建二局第一公司向深圳雅庭公司订购一批木模板（数量2500张，尺寸为1830*915*15mm），深圳雅庭公司接受订单之后向其合作公司江门市蓬江区神盛贸易有限公司调拨了一批木模板运往涉事工地。为节省运费，深圳雅庭公司调拨的木模板数量为3570张（85张堆叠打包为一垛，共计42垛，除涉事工地所需的2500张之外，其余计划供应其他工地）。

　　11月18日上午该批木模板由涉事货车运送至涉事工地，因涉事货车无法从涉事工地后门爬坡进入工地内卸货，货车司机将此情况向涉事项目部材料员贺从路反映，项目部生产经理张齐齐了解情况后，安排涉事货车停放于涉事工地大门外、平安路东北侧路面与路肩交界处，即工地大门口进行卸货。

　　深圳雅庭公司委托涉事工地材料员贺从路找一台叉车帮忙卸货，贺从路联系涉事工地的办公区垃圾外运单位深圳辰轩公司负责人陶静云派叉车卸货，陶静云遂派一名叉车司机陶顺和驾驶涉事叉车配合卸货。

　　贺从路安排陶顺和于18日14时许开始用叉车卸货，并指挥陶顺和将卸下的货物运送到工地内指定位置。16时21分许，陶顺和在搬运第19垛模板时，2垛模板倒塌，此时何凤英从东南至西北沿平安路北侧人行道步行进入涉事货车与涉事工地大门之间的人行道，倒塌的模板砸中何凤英并将其压埋。事发时，靠车头位置的一名涉事工地的保安人员意图阻止何凤英进入事发区域但未能成功。

　　（二）事故的应急救援情况及应急处置的评估意见

　　事故发生之后，事发位置旁边的涉事工地工作人员立即上前施救，搬开模板将何凤英救出，工地管理人员派车将其送往医院救治，何凤英经抢救无效死亡。

　　龙华区应急管理局、观湖街道办事处、松元派出所、观城社区工作站等部门接报事故信息后均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，深圳雅庭公司与死者何凤英的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由深圳雅庭公司向何凤英家属赔偿人民币310万元，目前已赔付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故原因分析

　　事故发生之后，事故调查组经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，综合分析本次事故原因，具体情况如下：

　　1.经现场勘查，确认涉事车辆装载了3570张模板，分42垛模板以7列、3行、2层堆放在涉事货车上，1垛模板重量为1334.5kg，事发时已拆除各垛的固定装置，已由叉车将其中的18垛卸下并运至涉事工地内。

　　2.经现场勘查，涉事叉车的叉车臂长度为1207mm，大于一垛模板的宽度915mm。

　　3.监控显示，涉事叉车行驶至涉事车辆西南侧（路面一侧）准备搬运第19垛模板时，平安路北行驶来数台大货车、泥头车等过路车，涉事叉车将叉车臂伸入该垛下方，并靠近货车。事发前叉车臂对第19垛模板有举升动作，同时与该垛模板相邻的2垛模板发生倾斜、侧翻并倒向涉事车辆西北侧（即工地大门方向），砸中并压埋路过涉事车辆与涉事工地大门之间的路人何凤英。

　　经综合分析，本次事故原因如下：

　　（二）直接原因

　　1.陶顺和未持叉车特种操作证驾驶叉车从事卸货作业。

　　2.陶顺和操作涉事叉车，将叉车臂伸进待搬运模板下方时叉车臂超过1垛模板的宽度，叉车臂有举升动作时撬动与待搬运模板相邻（东北侧）的2垛模板致其侧翻倒塌。

　　3.何凤英步行进入涉事货车与涉事工地大门之间的区域，被涉事货车上倒塌的模板砸压受伤后经抢救无效死亡。

　　（三）间接原因

　　1.深圳雅庭公司未安排人员对卸货作业进行管理，未在卸货区域采取有效的交通疏导措施，未核查叉车司机的持证情况。

　　2.深圳辰轩公司未聘用持证的叉车操作人员驾驶涉事叉车进行卸货作业。

　　3.中建二局第一公司在涉事车辆停放在工地大门外并影响市政道路正常通行情况下进行卸货时，未督促深圳雅庭公司安排人员做好交通疏导，未发现涉事卸货作业现场的安全隐患并及时督促深圳雅庭公司整改。

　　4.深圳雅庭公司主要负责人林毅未落实企业主要负责人职责，未安排人员到涉事工地负责模板卸货作业，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除卸货过程中的生产安全事故隐患。

　　（四）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.深圳雅庭公司未核查叉车司机的持证情况；未及时发现并消除卸货作业无人管理，未采取有效交通疏导措施的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其进行处罚。

　　2.深圳辰轩公司未聘用持证的叉车操作人员进行卸货作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（七）项的规定，对深圳辰轩公司及其主要负责人陶静云进行处罚。

　　3.中建二局第一公司未根据涉事卸货作业的实际情况，督促深圳雅庭公司做好安全防护措施，未发现卸货作业现场的安全隐患并及时督促整改，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，对中建二局第一公司及涉事项目生产经理张齐齐、资料员贺从路进行处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.深圳雅庭公司主要负责人林毅未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除卸货过程中的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行处罚。

　　2.卸货叉车驾驶员陶顺和未取得叉车特种作业操作证驾驶叉车进行卸货作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定，应对事故的发生负直接责任。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由龙华公安机关依法追究其刑事责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳雅庭公司应要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，认真总结卸货作业的常见安全事故隐患，开展事故相关警示教育，避免类似事故再次发生；二要建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，认真落实卸货作业管理责任；三要建立健全安全培训制度并落实对从业人员（包括临时聘用人员）的安全教育；四要制定租赁设备、临时聘用人员的审查制度并认真落实。

　　（二）深圳辰轩公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，总结事故教训，开展事故警示教育；二要聘用持证的特种作业人员驾驶叉车，并按规定办理叉车的特种设备使用登记证；三要建立健全安全培训制度，认真落实对从业人员（包括临时聘用人员）的安全教育。

　　（三）中建二局第一公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，总结事故教训，开展事故警示教育；二要严格审核外包单位及其作业人员的资质，完善外包单位作业规范和设备、人员的安全管理要求；三要加强对外包单位作业的统一协调管理，加强安全检查，及时发现存在的事故隐患并予以整改。

　　（四）深圳市建筑工程质量安全监督总站要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，总结事故教训，在龙华区范围内开展在监工地的事故警示教育，防止类似事故再次发生；二要督促各在监工地制定并落实装卸货作业的安全管理制度，进一步明确总包单位与各承包商、分包商的安全管理责任。

观湖街道平安路“11·18”物体打击

死亡事故调查组

2023年2月27日