2022年12月26日13时10分许，大浪街道某酒店项目工地发生一起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，市住房和建设局、区应急管理局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、大浪街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程为龙华区某酒店项目（后更名为某某大厦项目）（以下简称“涉事工程”），地址位于大浪街道某某路交汇处，占地面积1.2万平方米，总建筑面积约6.4万平方米，地下两层，地上15层，拟建五星级酒店、文化活动中心、展览馆、物业用房。工程施工内容包括但不限于：地基与基础工程、主体结构、建筑装修装饰、建筑给排水、通风与空调、屋面与防水、节能、电梯、消防、室外、燃气及临水、临电、BIM应急等项目，工程合同总价格约3.07亿元。

　　涉事工程建设单位为深圳某建设发展公司，总包单位为深圳某建设公司，监理单位为深圳某监理公司，机电专业分包单位为湖南某工程公司。

　　总包单位将机电安装工程发包给湖南某工程公司，双方签订《龙华区某酒店（A844-0979宗地）项目机电安装工程专业分包合同》和《总分包职业健康安全、环境管理责任协议书》，分包范围为：图纸及主合同范围内的电气工程、防雷接地工程给排水工程、通风空调工程、消防及弱点预留预埋工程（包括桥架安装）、室外管网工程、混凝土浇筑施工泵管接驳。

　　（二）事故相关单位基本情况 

　　1.建设单位：深圳某建设发展公司，统一社会信用代码：9144030032637XXXXX；主体类型：有限责任公司（国有独资）；住所：深圳市龙华区某某街道某某社区某某路某号某某家园某栋；法定代表人：方某明；成立日期：2015年年1月5日。

　　2.总包单位：深圳某建设公司，统一社会信用代码：91440300MA5GGXXXXX；主体类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市龙华区某某街道某某社区某某产业园某号某某大厦；法定代表人：陈某；成立日期：2020年11月20日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2021〕02XXXX；有效期：至2024年4月14日。建筑企业资质证书编号：D2444XXXXX；有效期：至2023年12月31日；资质等级：市政公用工程施工总承二级、地基基础工程专业承包一级；建筑机电安装工程专业承包一级；建筑装修装饰工程专业承包一级；建筑工程施工总承包一级。

　　3.机电安装工程专业分包单位：湖南某工程公司，统一社会信用代码：91430111MA4L5XXXXX；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：长沙市雨花区某某路某某号某某小区某栋某房；法定代表人：李某青；成立日期：2016年7月25日。安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字〔2017〕00XXXX；有效期：至2023年3月22日。建筑企业资质证书编号：D2430XXXXX；有效期：至2025年7月21日；资质等级：建筑机电安装工程专业承包壹级。

　　4.监理单位：深圳某监理公司，统一社会信用代码：9144030072714XXXXX；主体类型：股份有限公司；住所：深圳市南山区某某路某某公寓某座；法定代表人：杨某如；成立日期：2001年3月7日。建筑企业资质证书编号：E2440XXXXX；有效期：至2023年5月15日；资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、公路工程监理乙级、通信工程监理乙级、机电安装工程监理乙级。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.李某树，死者，男，重庆开县人，身份证号：512222XXXXXXXXXXXX，湖南某工程公司管工班工人。居民死亡医学证明（推断）书（编号：D4420221XXXXX）证明李某树死亡原因为高坠。司法鉴定意见结果为李某树符合高坠致全身多器官、组织损伤死亡。

　　2.李某红，女，湖南邵阳人，身份证号码：430523XXXXXXXXXXXX，湖南某工程公司法定代表人。

　　3.刘某波，女，湖南长沙人，身份证号码：432321XXXXXXXXXXXX，湖南某工程公司驻涉事工程项目经理。

　　4.吕某，男，湖南邵阳人，身份证号码：430523XXXXXXXXXXXX，湖南某工程公司驻涉事工程安全员。

　　5.吕某林，男，重庆潼南人，身份证号码：500223XXXXXXXXXXXX，湖南某工程公司驻涉事工程现场管理员。

　　（四）事故相关单位安全管理情况

　　1.深圳某建设发展公司安全管理情况

　　深圳某建设发展公司取得了项目《规划许可证》和《施工许可证》，委托有资质施工单位和监理单位对涉事工程进行施工和监督管理。深圳某建设发展公司制定并实施了《安全生产管理制度》《现场安全文明施工管理办法》《安全事故和突发事件应急预案》等管理文件；在项目开工前即组建了项目管理团队，主要负责施工过程安全、质量、设计、进度、造价等管理；在项目实施过程中，按合同约定支付了建设工程安全施工措施费用；联合监理单位，每周召开监理例会与现场周安全检查。

　　2.深圳某建设公司安全管理情况

　　深圳某建设公司成立了某酒店工程项目部（以下统称“总包项目部”），任命曾某光为项目经理，曾某光持有一级注册建造师资格证和建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书。总包项目部下设安全部、技术质量部、工程部、物资部、机电部等管理部门。安全部配置4名安全管理人员，所有人员均持证上岗。总包项目部编制有《安全生产责任制和责任目标的考核制度》《安全技术交底制度》《安全检查制度》《安全隐患整改制度》《安全生产教育培训制度》《分包安全管理制度》《泵管安装工安全操作规程》等安全管理文件；编制并实施《混凝土施工方案》《防高坠方案》等施工管理文件；组织安全管理人员每日开展现场安全巡查，并建立施工安全日记；每周组织全面安全检查，对发现的安全问题进行了跟踪整改；组织混凝土泵管接管工人进行了三级安全教育和安全技术交底；对涉事洞口进行了封闭和验收。

　　3.湖南某工程公司安全管理情况

　　湖南某工程公司与总包单位签订了涉事工程机电安装专业分包合同和《建筑施工总分包职业健康安全、环境管理责任协议书》，明确了双方的安全管理职责。湖南某工程公司成立了机电安装项目部，项目部任命刘某波为项目经理，刘某坤为项目执行经理，配置1名专职安全管理员；项目部编制有《劳动防护用品管理制度》《安全文明生产教育和培训制度》《安全技术交底制度》《现场安全管理制度》《安全生产检查制度》等施工安全管理文件；开展每日现场安全巡查，建立施工安全日志。但安全管理工作存在以下问题：

　　未督促混凝土泵管接管工人严格执行机电项目部安全管理制度和总包项目部安全操作规程；虽对现场作业人员违规拆除涉事洞口盖板固定措施的行为予以制止，但未及时组织人员恢复，消除事故隐患。

　　4.深圳某监理公司安全管理情况

　　深圳某监理公司成立了监理项目部，任命温某为总监理工程师，付光新为安全监理工程师，另外配置4名专业安全监理人员，所有人员均持证上岗。编制了《监理规划》《安全监理方案》。按监理规范要求开展日常监理活动，监理日志、施工安全日志、监理旁站、安全检查、监理会议纪要、监理通知书和回复等记录完整；按规定对分包单位资质、新进场人员三级安全教育和安全技术交底等进行了审核；事发当天上午对东裙楼北侧5层（事发区域）进行浇筑前检查时，涉事洞口有盖板并用铁丝固定。

　　（五）政府监管部门履职情况

　　深圳市建筑工程质量安全监督总站主体监督小组于2022年5月6日开始介入监督。截至2022年12月26日，监督组共对涉事工程检查18次（其中现场检查8次，电子监督检查10次），共签发了27份文书，其中责令整改通知书16份，停工整改通知书1份，省动态扣分10份，监督检查中发现的问题均进行跟踪，督促有关单位进行了整改。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2022年12月26日12时30分许，管工班组李某树、周某礼、谭某开等人到东裙楼北侧5层接混凝土泵管，为下午混凝土班组的混凝土浇筑作业做准备。因接混凝土泵管需跨越涉事洞口，李某树为方便作业拆开涉事洞口防护盖板，现场管理人员吕某林巡查时，发现李某树正拆开固定洞口防护盖板的铁丝，上前制止，李某树随即停止拆除，随后吕某林离开现场继续巡查。13时10分许，李某树手拿泵管扣件路过涉事洞口位置，踩在涉事洞口防护盖板上时，盖板滑动翘起，李某树自洞口坠落，工友周某礼试图拉住未果，最终李某树坠落至3楼板面，坠落高度约10.5米。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，周某礼、谭某开等现场工人立即赶往三楼救援，同时电话通知工地管理人员。周某礼等人到达李某树坠落地点发现其受伤，随即拨打120急救电话但无法接通，故现场工人用木板将李某树抬至工地门口，工地管理人员安排车辆将李某树送往医院救治，最终李某树经抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，区应急管理局、大浪街道办事处、市住房和建设局、大浪派出所等部门组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，湖南某工程公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币160万元整，其中150万已支付到家属指定账户，剩余10万元待家属配合办理后续事宜后支付。

　　三、事故鉴定分析情况

　　事故发生后，事故调查组聘请3名建筑领域专家组成专家组对事故原因进行分析鉴定，具体意见如下：

　　1.事发时，因接驳泵管施工，需要跨过洞口，洞口硬质防护高于钢筋面层5cm，根据总包单位的《混凝土泵管安装操作规程》规定泵管需要垫高处理。本起事故中，水平段泵管进行了垫高处理，但转弯段作业工人为贪图方便未进行垫高处理，故推断该起事故是因专业承包单位作业人员安全意识淡薄，擅自违章拆开硬质防护盖板，且拆开后亦未采取相应的安全防护措施恢复，导致作业人员不慎坠落死亡。

　　2.经查阅该项目的混凝土施工相关施工、监理方案资料，核对建筑施工相关法律法规和技术标准，混凝土泵管安装工序不属于监理人员、专职安全管理人员必须旁站监督的施工工序。

　　3.湖南某工程公司未有效落实安全管理主体责任，施工现场管理不到位，现场施工人员违章作业，施工现场安全监管不到位，是引发本次事故的主要原因。

　　4.建设单位、总包单位、监理单位的施工安全管理符合相关法律法规、国家和行业相关技术标准对于建筑施工的安全管理规定。

　　综上，专家组认定本次事故为一起生产安全责任事故，专业分包单位湖南某工程公司应负主要管理责任，现场作业组织和操作人员负直接责任。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　李某树违反总包项目部《泵管安装工安全操作规程》第二十二条“施工现场各种安全防护设施、保险装置、安全标志等不得擅自拆除、变动。如确需拆除变动的，必须上报总包单位并经总包项目负责人和安全管理人员同意后，并采取必要的安全措施后方能拆除和变动，作业后应立即恢复”和机电安装项目部《现场安全管理制度》第6条“严禁擅自拆除安全防护措施、装置，确因作业需要须临时拆除的须经现场生产负责人同意，并在作业完毕及时恢复被拆除的安全防护措施、装置”的规定，擅自拆开洞口防护盖板，被制止后未及时恢复，导致其作业过程中踩翻固定措施缺失的防护盖板而坠落。

　　（二）间接原因

　　1.湖南某工程公司未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；发现作业人员拆开洞口防护盖板固定铁丝后，未及时恢复原状，未消除事故隐患。

　　2.湖南某工程公司法定代表人李某红未督促落实本单位的安全生产工作，未及时消除从业人员违规拆除安全防护措施的事故隐患。

　　3.湖南某工程公司驻涉事工程项目经理刘某波履行项目安全管理职责不到位，未督促落实机电安装项目部安全生产规章制度和总包项目部安全操作规程。

　　4.湖南某工程公司驻涉事工程安全员吕某，在泵管班组实施接管作业期间，未检查工地现场安全生产情况，未及时排查发现并消除从业人员违规拆开洞口安全防护措施的事故隐患。

　　5.湖南某工程公司驻涉事工程现场管理员吕某林，巡查发现并制止事故死者违规拆除洞口防护盖板的行为，但未组织人员及时恢复被破坏的防护措施，未消除事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　湖南某工程公司未督促从业人员严格执行机电安装项目部安全生产规章制度和总包项目部安全操作规程；发现作业人员拆开洞口防护盖板固定铁丝后，未及时恢复原状，未消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据法律法规有关规定对其进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1.湖南某工程公司法定代表人李某红未督促落实本单位的安全生产工作，未及时消除从业人员违规拆除安全防护措施的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负重要管理责任。建议由龙华区应急管理局依据法律法规有关规定对其进行处理。

　　2.湖南某工程公司驻涉事工程项目经理刘某波履行项目安全管理职责不到位，未督促落实机电安装项目部安全生产规章制度和总包项目部安全操作规程。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负直接管理责任。建议由市住房和建设局依据相关规定对其进行行政处罚，并将处罚结果报龙华区安委办。

　　3.湖南某工程公司驻涉事工程安全员吕某，在泵管班组实施接管作业期间，未检查工地现场安全生产状态，未及时排查发现并消除从业人员违规拆开洞口安全防护措施的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据法律法规有关规定对其进行处理。

　　4.李某树违反总包项目部《泵管安装工安全操作规程》第二十二条“施工现场各种安全防护设施、保险装置、安全标志等不得擅自拆除、变动。如确需拆除变动的，必须上报总包单位并经总包项目负责人和安全管理人员同意后，并采取必要的安全措施后方能拆除和变动，作业后应立即恢复”和机电安装项目部《现场安全管理制度》第6条“严禁擅自拆除安全防护措施、装置，确因作业需要须临时拆除的须经现场生产负责人同意，并在作业完毕及时恢复被拆除的安全防护措施、装置”的规定，擅自拆开洞口防护盖板，被制止后未及时恢复，导致其作业过程中踩翻固定措施缺失的防护盖板而坠落。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）内部处理人员

　　湖南某工程公司驻涉事工程现场管理员吕某林，巡查发现并制止事故死者违规拆除洞口防护盖板的行为，但未组织人员及时恢复被破坏的防护措施，未消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十九条的规定，对事故的发生负有责任。建议由湖南某工程公司依据企业内部管理规定对其进行处理，处理结果报龙华区安委办备案。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）湖南某工程公司要深刻汲取本起事故教训，加强施工组织管理。一是公司要组织召开全员事故警示教育大会；二要加强施工人员管理，督促从业人员严格执行项目安全生产规章制度和安全操作规程；三要强化施工管理，休息时间现场有施工作业的，安全管理人员必须在场巡视；四要进一步提高现场管理人员安全意识，发现安全隐患及时消除。

　　（二）深圳某建设公司应吸取事故教训。一是召集项目所有参建单位召开事故警示会；二是督促分包单位加强现场人员管理，严格执行项目部安全生产规章制度和安全操作规程，规范施工；三是进一步加强对现场安全防护措施的巡查，严禁作业人员违规拆除安全防护措施，防止类似事故再次发生。

　　（三）住建部门要进一步加大宣传和执法力度。一要组织全区市管工地召开事故警示教育会，并通过微信群等多种方式，将事故警示传达至一线施工作业人员，扩大事故受教育群体；二要加大巡查执法力度，对各类施工违法违规行为零容忍，从严从重处罚，督促有关单位规范施工，消除隐患，从源头预防事故。

　　大浪街道某酒店项目“12·26”

　　高坠死亡事故调查组

　　2023年2月27日