2022年11月18日17时20分许，龙华街道某中心某区发生一起触电事故，事故造成一人重伤。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由龙华街道办事处牵头的事故调查组。我街道按照相关要求，组织街道安委办、应急管理办公室（安全生产）、城市建设办公室、党建工作办公室（总工会）、综合治理办公室（维稳综治）、综合治理办公室（司法）、龙城派出所、景新社区筹备组等部门相关人员，并邀请街道纪律检查工作委员会派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　事故单位：深圳某工程公司，统一社会信用代码：9144030055865XXXXX，类型：有限责任公司，住所：深圳市龙华区某某街道某某社区某某路某中心某座某层某号，法定代表人：程某，成立日期：2010年07月28日。已取得国家能源局南方监管局颁发的《承装（修、试）电力设施许可证》，证号：6-1-0XXXX-2015，许可类别和等级：承装类四级、承修类四级、承试类四级，有效期限：2021年05月05日至2027年05月04日止；已取得深圳市住建局、龙华区住建局颁发的建筑业企业资质证书，证号：D34411XXXX，证号：DL3440XXXX，资质等级：电力工程施工总承包三级、消防设施工程专业承包二级、建筑机电工程专业承包三级、施工劳务不分等级等；已取得广东省住建厅颁发的《安全生产许可证》，证号：（粤）JZ安许证字【2019】02XXXX延，许可范围：建筑施工，有效期：2019年12月10日至2022年12月10日。该公司主要从事建筑工程领域内的技术开发（研发）、技术转让、试/实验、维修、保养；电力工程、输变电工程、机电工程、建筑工程总承包、市政工程总承包、建筑劳务分包等业务。

　　（二）事故相关工程项目情况

　　涉事单位深圳某工程公司的办公地址位于深圳市龙华街道某中心某座某层某号，2022年10月，公司项目负责人周某宁向公司副总经理熊某蓉提议，待公司承建的某中心某区新能源汽车充电桩竣工并验收合格后，自配电房铺设一条电缆至地下车库负3层的两个车位，安装两台汽车充电桩，作为公司车辆的专用充电桩。前期充电桩安装工程结束后，深圳某工程公司未将临时借用的配电房钥匙交还。2022年11月18日，深圳某工程公司项目负责人周某宁安排员工携带作业工具及材料到达某中心某区负一楼配电房，在未向物业管理单位及供电管理部门报备的情况下，自行开展充电桩供电电缆铺设施工。

　　前期相关工程：2022年5月，深圳某控股公司（甲方）与某供电局（乙方）签订“充电设施建设合作协议”双方约定，甲方仅提供建设场地，乙方提供资金在某某花园某区新能源汽车充电桩190台，充电桩产权、日常维护、保养归乙方负责。该项目于2022年9月30日开工，2022年11月10日通过竣工验收，其劳务施工单位是深圳某工程公司。

　　经比对，前期充电桩安装时铺设的电缆与发生事故时铺设的电缆的规格、型号及生产厂家等均不一致，结合现场勘验、证人笔录等，未发现“2022年龙华街道某某花园新建充电桩工程”与深圳某工程公司私建充电桩存在直接关联。

　　（三）事故相关人员

　　1.王某龙（伤者），男，河南省南阳市人，身份证号：412924XXXXXXXXXXXX，深圳某工程公司事故项目作业人员，无相关电工作业操作证书。

　　2.程某，男，广东省深圳市人，身份证号：412829XXXXXXXXXXXX；深圳某工程公司法定代表人，已取得建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，证号：粤建安A（2016）000XXXX，发证日期：2016年10月17日，有效期至：2025年10月16日，发证单位：广东省住房和城乡建设厅。

　　3.熊某蓉，女，湖北省公安县人，身份证号：421022XXXXXXXXXXXX，深圳某工程公司副总经理。

　　4.周某宁，男，河南省正阳县人，身份证号：412829XXXXXXXXXXXX，深圳某工程公司事故项目负责人，持有高压电工作业证，证号：T412829XXXXXXXXXXXX。

　　5.王某，男，河南省正阳县人，身份证号：412829XXXXXXXXXXXX，深圳某工程公司安全员，已取得建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（综合类），证书编号：粤建安C3（2021）002XXXX，发证日期：2021年04月15日，证书有效期至：2024年4月14日，发证单位：广东省住房和城乡建设厅。

　　6.张某，男，河南省正阳县人，身份证号：412829XXXXXXXXXXXX；深圳某工程公司事故项目带班人员，持有（高、低）压电工作业证，证号：T412829XXXXXXXXXXXX，由于受疫情影响，高压电工作业证暂未复审。

　　7.刘某燕，男，河南省正阳县人，身份证号：412829XXXXXXXXXXXX；深圳某工程公司事故项目作业人员，持有高压电工作业证，证号：T412829XXXXXXXXXXXX，由于受疫情影响，高压电工作业证暂未复审。

　　8.刘某辉，男，河南省正阳县人，身份证号：412829XXXXXXXXXXXX；深圳某工程公司安全主管，持有电力工程管理专业中级职称，证书编号：190300301XXXX，发证时间：2019年03月19日，发证单位：深圳市人力资源和社会保障局，已取得建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（综合类）证号：粤建安C（2016）001XXXX，发证日期：2016年10月17日，证书有效期至：2025年10月16日，发证单位：广东省住房和城乡建设厅。

　　（四）涉事配电房场地基本情况

　　事故现场位于某中心某区负一楼配电房，建筑面积约130平方米。长约17米，宽约9米，平面呈L型；内有某中心某区3#公变低压柜、某中心某区4#公变低压柜、某中心某区3#公变、某中心某区4#公变、某中心某区1#共用配电站各一组，绝缘垫卷起放在一边方便施工，房间墙面张贴有管理制度，房间内配备有灭火器、应急灯等消防安全设施。

　　（五）事故单位安全生产管理情况

　　深圳某工程公司设立有安监部，由刘某辉担任主管，另有安全员一名，公司主要负责人、安全生产管理人员均持证上岗，公司编制有《安全生产责任制》《岗位安全操作规程》《安全教育培训制度》《隐患排查治理制度》《危险作业管理制度》《应急救援预案》等管理制度。事故作业班组中王某龙无低压电工作业证，张某及刘某燕高压电工作业证过复检期。其安全管理存在以下问题：

　　1. 未对全员进行安全生产教育培训并如实记录安全生产教育培训的时间、内容、及考核情况。

　　2. 未严格审查特种作业人员持证情况，致使无证人员上岗作业。

　　3. 作业前未按公司危险作业管理制度组织专业技术人员进行针对性教育培训及安全技术交底。

　　4. 未及时制止、纠正违章指挥、违反操作规程的作业行为。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2022年11月18日上午9时许，深圳某工程公司施工班组负责人张某带领员工王某、刘某燕、王某龙等到达某中心某区负一楼配电房进行电缆施工。上午做了一些准备工作，下午2时上班后开始电缆铺设作业；其中王某龙在配电柜后侧牵引电缆，张某等另外三人在线槽送电缆，作业时配电柜内未切断电源。下午17时20分左右，王某龙头部突然误碰配电柜内380V带电母排，触电跌倒。

　　（二）事故的应急救援

　　班组负责人张某听到作业现场有异响后，立即赶到配电柜后察看，发现王某龙倒在地上，张某立即切断电源，将王某龙移至空旷处，王某龙头部受伤流血，不时喊痛。张某立即将现场情况向公司负责人程某等人进行汇报，并安排现场工人到物业公司借来一副担架，在物业公司工作人员协助下将伤者抬到室外路口等待救援。东大智勇员工李某臻及时拨打120急救电话，后伤者在公司副总熊某蓉陪同下被救护车送至龙华区人民医院治疗，并于当天转院至深圳市第二人民医院救治。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　2022年11月18日18时许，龙华街道应急指挥中心接到事故信息后，立即将事故信息转送至龙华街道应急办。街道应急办、建设工程事务中心、社区工作站等部门陆续赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。本起事故应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　伤者王某龙被送到深圳市龙华区人民医院救治，经初步诊断为头面部电灼伤。王某龙于2022年11月18日当天被转院到深圳市第二人民医院烧伤科，现正在重症监护室接受治疗，伤情稳定。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1. 涉电作业未采取相应的安全防护措施。

　　2. 进行电缆铺设作业的王某龙无证上岗，安全意识淡薄。

　　（二）间接原因

　　1. 深圳某工程公司未有效履行企业安全生产主体责任，安排无电工特种作业证的人员违规涉电作业，未组织全员安全生产教育培训并进行考核，作业现场安全监管不到位。

　　2. 深圳某工程公司主要负责人程某未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患。

　　3. 深圳某工程公司副总经理熊某蓉作为管业务的分管负责人，安全生产责任意识淡薄，未有效履行岗位安全生产责任制度，对主管业务范围内的电缆铺设作业安全管理不到位。

　　4. 深圳某工程公司安全主管刘某辉对施工作业方案及现场作业安全监督不到位，对特种作业人员持证情况失管、失察。

　　5. 深圳某工程公司现场安全员王某监管不力，未及时发现并制止现场作业人员不正确佩戴安全帽的违规操作行为。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1. 深圳某工程公司未有效履行企业安全生产主体责任，安排无特种作业操作证（电工证）的人员违规进行电工作业，未组织全员教育培训并如实记录安全生产教育培训的时间、内容、及考核情况，作业现场安全监管不到位，其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的相关规定。建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条的规定进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1. 深圳某工程公司主要负责人程某未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的相关规定，应对事故的发生负重要管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款的规定进行处理。

　　2. 深圳某工程公司副总经理熊某蓉作为管业务的分管负责人，安全生产责任意识淡薄，电缆铺设作业安全管理措施缺失，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的相关规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

　　3. 深圳某工程公司安全主管刘某辉对施工作业方案及现场作业安全检查和监督不到位，对特种作业人员持证情况失管、失察，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的相关规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

　　4. 深圳某工程公司现场安全员王某监管不力，未制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，应对事故发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

　　 5. 深圳某工程公司工人王某龙安全意识淡薄，未取得电工特种作业人员证违规进行电缆铺设作业，不正确佩戴劳保用品，对事故发生负直接责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于其在事故中受重伤，建议免于对其进行行政处罚。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某工程公司要深刻汲取本次事故教训。认真分析事故原因，对员工进行教育培训，深化“三违”源头治理；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，强化各部门、各岗位责任落实；完善教育培训制度，加强特种作业人员管理；根据本公司实际情况制定具体、可行的安全操作规程，提高公司安全生产管理水平。

　　（二）龙华供电局和深圳市鸿荣源（集团）控股有限公司要汲取本次事故教训，充分明确各自对配电房的安全管理职责，制定和完善相应的规章制度，落实变配电设备设施巡视、管控责任；加强人防、技防管理；完善相关单位施工作业审查、审批、申报流程。

　　（三）龙华街道办事处相关部门要加强充电桩建设安全管理，理清各部门安全管理职责，压实行业监管、综合监管和专业监管安全管理职责，进一步明确街道办事处、社区工作站和物业公司安全管理工作分工和管理程序，优化安全监管机制，畅通与上级监管部门的沟通渠道。

龙华街道某中心某区“11·18”

触电受伤事故调查组

2023年3月13日