2022年1月23日，龙华区观澜街道深圳某技术公司发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约XXX万元。事故发生后，经核查，本起事故认定为生产安全事故证据不足。死者家属于2023年2月15日向区应急管理局提供了相关录音资料等新证据。经研究决定成立事故调查组对该起事故启动调查。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观澜街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所概况

　　事发场所位于深圳某技术公司生产车间内，死者被发现倒在车间东北角的3D打印设备（以下简称“涉事设备”）的手套箱内。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　深圳某技术公司，统一社会信用代码：91440300MA5GXXXXX；类型：有限责任公司；法定代表人：刘某平；成立日期：2021年7月29日；住所：深圳市龙华区观澜街道某某社区某某路某号某某工业园。深圳某技术公司内仅安装了涉事设备一套设备，整套设备由手套箱、机床、控制台、供料装置、氩气瓶等设备组装而成，设备由供应商提供并协助安装及操作培训，深圳某技术公司计划用此套设备从事3D打印产品生产。

　　2022年9月起，刘某平聘用其侄子刘某到公司工作，月薪6000元。刘某的工作内容包括：跟进设备供应商现场设备的组装调试；接受供应商关于设备的操作培训；在技术负责人的指导下，开展生产工艺调试；协调设备的维修；物料采购等。截至事发时，深圳某技术公司仍处于产品工艺调试阶段，在公司上班的仅有刘某一人。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.刘某（死者），男，湖南祁东人，身份证件号：430426XXXXXXXXXXXX，深圳某技术公司生产兼管理人员，本次事故的死者，根据死亡医学证明（推断）书，其死亡原因为“缺氧环境窒息死亡”、“排除机械性暴力损伤致死”。

　　2.刘某平，男，湖南祁东人，身份证件号：430426XXXXXXXXXXXX，深圳某技术公司法定代表人。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2022年1月23日上午，深圳某技术公司的工业气体（氩气）供应商送气工尹某国到深圳某技术公司催收货款，未能在公司找到刘某，遂联系深圳某技术公司的一名股东谭某君，谭某君联系深圳某技术公司技术负责人刘某，刘某建议尹某国到涉事设备区域寻找。尹某国与园区保安员刘某学一起到涉事设备区域查看，发现刘某倒在涉事设备的手套箱内。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，刘某学将涉事设备断电并拨打了“110”“120”电话。接警后，龙华区消防救援大队派出救援队伍拆开涉事设备的手套箱后盖将刘某救出，120急救医生现场确认刘某已死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　龙华区应急管理局接到区总值班室通报的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。观澜街道办、观澜派出所等部门均第一时间赶到事故现场进行应急处置。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，深圳某技术公司法定代表人刘某平与死者刘某的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由刘某平向刘某家属赔偿人民币XXX万元，赔偿款已付清。后双方产生纠纷，刘某母亲向龙华区人民法院提起侵权损害赔偿诉讼，目前该案正在审理中。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故原因分析

　　事故发生之后，事故调查组经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关证据，综合分析本次事故原因，具体情况如下：

　　1.涉事设备手套箱南侧设置一个进出料仓（过渡仓），进出料仓内部尺寸约为34cm*31cm，进出料仓内部下方设置2条导轨与1个托盘，托盘上沿距下方仓壁约7cm。勘验时涉事手套箱背面一块箱体板被拆除，从此处空缺处可见手套箱内安装一台车床；箱内与外部连接的进出料仓的端头上放置一台白色小台扇；车床靠进出料仓平台上放置了扳手、螺丝刀等工具；下方箱底放置一条断裂的带齿皮带（同步带）。

　　2.消防救援队伍到场之后因救人需要，将涉事设备手套箱背面的箱体板打开，事发前，手套箱只有进出料仓门1处与外界相通，刘某仅能通过该进出料仓进入手套箱内。

　　3.涉事设备的手套箱在使用时处于缺氧状态，氧含量低于0.1%（1000ppm），发现刘某躺在手套箱时，涉事设备处于通电状态，推断刘某在设备停止运行后，未关闭设备电源，进入设备内部，此时涉事手套箱未能与外界充分通风，仍处于缺氧状态。

　　4.事发前涉事设备的一条皮带损坏，结合死者家属提供的录音，推断事发时刘某进入手套箱内进行更换皮带作业。

　　（一）直接原因

　　1.事发时，涉事设备手套箱未充分通风，存在缺氧窒息风险。

　　2.刘某安全意识不足，在未对涉事手套箱充分通风的情况下，通过进出料仓进入其中进行更换皮带作业，因缺氧窒息死亡。

　　（二）间接原因

　　深圳某技术公司未对死者刘某进行有效的安全教育培训，保证其熟悉涉事设备的安全风险及防控措施，掌握本岗位设备操作和维修的安全操作技能。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.刘某安全意识不足，在未对涉事手套箱充分通风的情况下，通过进出料仓进入其中进行更换皮带作业，因缺氧窒息死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　2.深圳某技术公司未对死者刘某进行有效的安全教育培训，保证其具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某技术公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，开展安全警示教育；二要认真梳理公司各项规章制度，进一步完善安全管理制度、安全操作规程；三要全面辨识研发阶段涉及的新设备、新工艺的危险有害因素并针对性的制定防范措施；四要加强对员工的安全教育培训，切实保证所有人员具备相关安全知识；五要强化生产现场安全管理、及时发现并处理安全隐患。

　　（二）区应急管理局和观澜街道办要认真吸取本次事故教训，进一步加强对新设立企业、处于研发阶段企业的安全监管，督促各生产经营企业认真落实企业主体责任，完善安全生产规章制度和操作规程，加强安全培训，保证从业人员掌握必要的安全知识，掌握本岗位的安全操作技能，做好生产安全事故的防范工作。

　　观澜街道深圳市某技术有限公司

　　“1·23”窒息死亡事故调查组

　　2023年4月25日