2022年12月13日14时15分许，民治街道樟坑一区某栋发生一起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失XXX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区应急管理局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）涉事作业基本情况

　　民治街道樟坑一区某栋出租屋按楼层分别由三位业主所有，其中7楼和8楼的业主为曾某武。2022年初，三位业主约定对某栋出租屋进行翻新装修后出租，2022年11月底装修工程结束后，1至6楼的两位业主联系房屋翻新工程负责人曾某升帮忙找人装空调，曾某升联系个人空调售卖人谈某鹏以每台1980元（包安装）的价格购买格力牌大一匹空调。曾某武了解情况后，亦联系曾某升安排7、8楼的空调安装工作。曾某升为某栋出租屋三位业主先后从谈某鹏处购买了58台格力牌空调（包安装），费用全部由业主支付，曾某升未从中获益。谈某鹏将空调安装作业以每台145元全包的价格发包给李某平，李某平安排卢某旺、谭某和邱某贤进行空调安装工作，三名工人均无高空作业证，该空调安装作业未在社区工作站办理备案手续。

　　（二）事故相关人员情况

　　1.卢某旺（死者），男，广东高州人，身份证号码：440981XXXXXXXXXXXX，空调安装散工，无固定工作单位。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D4420221XXXXX）证明卢某旺死亡原因为高坠。

　　2.李某平，男，湖南涟源人，身份证号码：432503XXXXXXXXXXXX，空调安装作业负责人。

　　3.谈某鹏，男，广东惠州人，身份证号码：360481XXXXXXXXXXXX，空调售卖人，空调安装作业发包人。

　　4.曾某武，男，广东深圳人，身份证号码：445281XXXXXXXXXXXX，民治街道樟坑一区某栋出租屋7、8楼业主。

　　（三）政府监管部门履职情况

　　1.樟坑一区某栋小散零星工程相关监管情况

　　樟坑一区某栋翻新装修工程于2022年5月11日备案，2022年11月20日完工，备案施工内容为：室内装修、水电更改、打拆墙体、室内防水、空调排水、做防盗网。2022年以来，城市建设办先后开展4次安全检查，共下发文书1份；樟坑社区工作站先后开展34次安全检查并在龙华区城市建设智能监管平台上上传相关巡查日志，共下发文书20份。

　　2.樟坑一区某栋空调安装作业相关监管情况

　　樟坑一区某栋空调安装项目未向社区或主管部门进行报备。事故发生前，樟坑社区巡查未发现安装空调行为，事故发生后，樟坑社区立即协调城市建设办对该楼栋进行控停，并督促涉事房东及施工单位严格落实事故整改措施。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2022年12月10日，卢某旺、邱某贤、谭某到民治街道樟坑一区某栋出租屋现场与业主商谈确定空调安装位置，随后开工，其中邱某贤和谭某负责外机安装固定，卢某旺负责外机管线连接。12月13日上午，三人正常开展安装作业。下午13时40分许，邱某贤和谭某在703房进行空调外机安装作业，安装完成后，两人离开703房到其他房间安装空调外机。14时5分许，邱某贤听到703房有响声，随即前往查看，发现窗口处防盗网扭曲变形，空调外机支架固定螺丝脱落，外机一端向下倾斜，卢某旺坠落在一楼地面。邱某贤立即通知谭某，同时将空调外机收回室内，随后与谭某赶往卢某旺坠落地点，在楼内的曾某升听到响声后赶往楼外查看。众人到达坠落地点后，发现卢某旺躺在地面，头部流血，身上系有安全带，现场人员立即拨打120急救电话，并通知空调安装负责人李某平。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，并通知空调安装负责人李某平。14时20分许，120救护人员到达现场，将卢某旺送往龙华区人民医院救治。18时47分许，卢某旺经抢救无效死亡。接值班室通报事故信息后，区应急管理局、龙华公安分局和民治街道办事处等单位立即组织相关人员赶赴现场，开展事故现场处置与调查处理工作，并及时将该起事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，李某平与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币XXX万元整。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　卢某旺安全意识淡薄，未经培训并取得高空作业证进行高处作业，未佩戴安全帽，未将安全带系在牢固构件上，站在空调外机上接管线时，空调外机因支架固定螺丝脱落而倾斜，卢某旺身体失稳而坠落至地面受伤致死，坠落高度约20米。

　　（二）间接原因

　　1.空调安装负责人李某平以个人名义承接空调安装工程，未安排经过培训并取得高空作业证人员进行高处作业；未监督、教育从业人员按规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

　　2.空调安装作业发包人谈某鹏未与承包人签订安全管理协议，明确双方的安全管理职责；未对承包人的安全管理工作统一协调、管理，未检查发现空调安装人员无高空作业资格证、个人劳动防护用品配备不足及使用不规范等问题，并及时督促作业承包人整改。

　　3.出租屋业主曾某武未对空调安装工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题，及时督促整改。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任人员

　　1.空调安装负责人李某平以个人名义承接空调安装工程，未安排经过培训并取得高空作业证人员进行高处作业；未监督、教育从业人员按规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十五条的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由龙华区应急管理局依据相关法律法规对其进行行政处罚，同时李某平的行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议移交公安机关处理。

　　2.空调安装作业发包人谈某鹏未与承包人签订安全管理协议，明确双方的安全管理职责；未对承包人的安全管理工作统一协调、管理，未检查发现空调安装人员无高空作业资格证、个人劳动防护用品配备不足及使用不规范等问题，并及时督促作业承包人整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据相关法律法规的规定进行行政处罚。

　　3.出租屋业主曾某武未对空调安装工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题，及时督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理局依据相关法律法规的规定进行行政处罚。

　　4.卢某旺安全意识淡薄，未经培训并取得高空作业证进行高处作业，未佩戴安全帽，未将安全带系在牢固构件上，进行空调安装作业时坠落受伤致死。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）空调安装负责人李某平要深刻汲取事故教训，一要成立正规企业，聘用持特种作业资格证人员从事相关作业；二要为从业人员配备必要的劳动防护用品，并教育、督促从业人员按使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品；三要加强从业人员安全教育培训，提高从业人员安全意识和安全操作技能；四要强化作业过程管理，涉及高空、焊接等特种作业，应安排专人监督，确保安全防护措施落实到位后方可开始作业，防范类似事故再次发生。

　　（二）个人空调售卖人员谈某鹏要吸取事故教训，一要规范空调安装作业发包管理，选定具备相应生产条件的单位作为承包单位；二要与承包单位签订安全生产管理协议，明确双方的安全生产管理职责；三要对承包单位的现场生产工作进行统一协调、管理，定期检查，发现问题，及时督促承包单位整改，消除事故隐患，防范类似事故再次发生。

　　（三）出租屋业主曾某武要加强出租屋管理，涉及物业翻新、空调安装等项目应及时办理社区备案手续，选定正规渠道的正规单位提供产品和服务，并对服务提供商的生产情况进行统一协调、管理，督促服务提供商规范作业，消除隐患，防范事故的发生。

　　（四）民治街道办事处要进一步梳理和完善小散工程和零星作业的监督管理机制，同时加大宣传和执法力度：一要督促出租屋业主和物业管理单位及时做好小散工程和零星作业相关备案手续；二要加大巡查和执法力度，对小散工程和零星作业无备案施工、劳动防护用品配置不足或使用不规范、特种作业人员无证上岗等违法违规行为从严从重处罚，敦促相关单位和个人规范作业，从源头消除安全隐患，防止类似事故发生。

　　民治街道樟坑一区“12·13”高坠

　　死亡事故调查组

　　2023年4月25日