2023年2月26日17时35分许，龙华街道某管网项目（简称“涉事工程”）乐景花园施工点发生一起坍塌事故，造成1名工人死亡，事故造成直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区水务局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）事发工程概况

　　涉事工程是政府投资的水务工程，主要建设内容为对龙华街道和观湖街道的541个建筑小区老旧排水管网结构性、功能性隐患改造修复，排水户雨污管网接驳、立管改造、路面恢复、绿化恢复等。

　　事发场所位于涉事工程在龙华街道某小区内的作业点（简称“涉事施工点”），事发时施工队伍在此处进行雨水管修复（更换）作业。施工队伍于2023年2月23日开始作业，至事发时完成了约50米管道修复。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.建设单位：深圳市龙华区水务局

　　2.代建单位：深圳某公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXF；企业类型：有限责任公司(国有独资)；法定代表人：白某涛；成立日期：2017年11月7日；注册资本：10,000万元；住所：深圳市龙华区观湖街道某社区。

　　3.施工总承包单位：某建设公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXD；企业类型：有限责任公司；法定代表人： 余某刚；成立日期：2020年3月18日；注册资本：10,000万元；住所：深圳市龙华区民治街道某中心；持有建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级等资质证书以及安全生产许可证。

　　4.监理单位：深圳某建设监理公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXX1；企业类型：有限责任公司；法定代表人： 于某利；成立日期：1997年10月23日；注册资本：600万元；住所：深圳市宝安区西乡街道某社区；持有工程监理综合资质证书。

　　5.劳务分包单位：四川某劳务公司，统一社会信用代码：91510104XXXXXXXXX6；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：罗某超；成立日期：2019年4月10日；注册资本：1000万元；住所：成都市锦江区东大街某单元；持有施工劳务资质以及安全生产许可证。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.秦某成，死者，男，河南漯河人，身份证号码：411121XXXXXXXXXXXX，四川某劳务公司工人，根据死亡证明（推断）书（D442022XXXXXX），其死亡原因为“失血性休克（以鉴定书为准）”，经鉴定，死亡原因“重度闭合性胸部损伤致心脏破裂急性呼吸循环功能衰竭”。

　　2.陈某宇，男，四川郫县人，身份证号码：520123XXXXXXXXXXXX，某建设公司驻涉事工程项目经理。

　　3.陈某，男，四川成都人，身份证号码：510124XXXXXXXXXXXX，某建设公司主要负责人。

　　4.蒋某洲，男，河南信阳人，身份证号码：413023XXXXXXXXXXXX，四川某劳务公司涉事施工点现场施工负责人。

　　（四）涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况

　　1.涉事工程相关合同情况

　　2022年6月，涉事工程建设单位深圳市龙华区水务局委托深圳某排水公司全过程代建；2022年10月，深圳某排水公司分别与某建设公司、深圳某建设监理公司签订施工合同、监理合同。

　　在涉事工程实施过程中，某建设公司将涉事工程劳务3标段分包给四川某劳务公司，双方签订劳务分包合同。涉事工程于2022年10月15日开工，至事发时大约完成30%工程量。

　　2.涉事工程施工现场安全管理情况

　　代建单位深圳某排水公司组建了涉事工程项目指挥部作为项目管理机构，由公司董事长担任总指挥，公司主要部门及领导均在指挥部任职；编制了代建组织大纲、代建实施大纲和代建管理计划，至事发前组织相关参建单位召开了16次指挥部会议，对施工单位、监理单位提出了相关安全要求；对施工现场进行了安全巡查，针对发现的问题于2023年2月17日约谈了某建设公司和深圳某建设监理公司，督促其履行安全职责。

　　施工单位某建设公司成立了以陈某宇为项目经理的项目部，制定了相关项目管理制度，编制了施工组织设计、管道支护与开挖施工方案等施工文件并报监理单位审核批准；对施工班组人员进行了安全培训与施工方案安全技术交底；事发时，项目部涉事班组施工管理人员均参加公司组织的活动，施工现场无公司管理人员监管。

　　监理单位深圳某建设监理公司成立涉事工程监理项目部，编制了监理规划、监理实施细则、安全监理实施细则等文件，对涉事项目进行监理活动。事发时，安排到涉事班组的监理人员为实习生，未取得监理员资格证书。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　涉事工程由深圳市龙华区水务局负责质量和安全监督管理工作，自涉事工程开工至事发时止，针对涉事工程召开了开工告知会、复工监督告知会、法人约谈会各1次；对涉事工程施工现场进行了21次日常安全检查，9次质安检查，均按时完成整改。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年2月26日下午，蒋某洲的儿子（蒋某）安排秦某成等6名工人与1名挖机司机在乐景花园施工点进行管道修复施工。事发时施工班组正在安装当日下午的第3条管道，安装过程中蒋某洲安排秦某成下到开挖后形成的深约1.7米的沟槽内手动辅助安装管道，17时35分许，秦某成所在沟槽东北侧面泥土坍塌，埋压秦某成致其受伤。

　　（二）事故的应急救援事故及评估意见

　　事故发生后，在场的蒋某洲和施工班组工人立即开展救助，众人合力将秦某成从坍塌的泥土中救出后，蒋某驾车将秦某成送往龙华区人民医院，秦某成在医院经抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，龙华区水务局、应急管理局、龙华街道办事处、龙华公安分局等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，四川某劳务公司与死者家属达成赔偿协议，由四川某劳务公司赔偿死者家属XX万元，目前赔偿款已支付完毕。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.蒋某洲安全意识淡薄，在涉事沟槽未设置支护的情况下，违规安排秦某成进入其中作业。

　　2.秦某成安全意识不足，进入未设置支护的沟槽内作业，被坍塌的泥土埋压。

　　（二）间接原因

　　1.某建设公司未按规范组织施工，在事发沟槽的作业未按施工方案规定的板式支护方案施工。

　　2.深圳某建设监理公司未监督施工单位按施工方案要求施工，未安排持证监理人员对乐景花园施工点进行监理。

　　3.某建设公司主要负责人陈某未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事施工现场未落实施工方案的安全事故隐患。

　　4.某建设公司驻涉事工程项目经理陈某宇未组织落实施工方案要求，未及时消除涉事施工现场无项目部管理人员监管、未按施工方案施工的安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　1.某建设公司未按施工方案的规定组织施工。其行为违反了《给排水管道工程施工及验收规范》（GB 50268-2008）第4.1.6条、《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款的规定，应对事故发生负主要责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.深圳某建设监理公司未监督施工单位按施工方案要求施工，未安排持证监理人员对乐景花园施工点进行监理。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，应对事故的发生负监理责任，建议由龙华区水务局依法对其进行处理，并将处理结果报区安委办备案。

　　（二）责任人员

　　1.施工班组负责人蒋某洲安全意识淡薄，在涉事沟槽未支护的情况下，违规安排秦某成进入其中作业。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由龙华公安机关依法追究其刑事责任。

　　2.某建设公司主要负责人陈某未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事施工现场未落实施工方案的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　3.某建设公司驻涉事项目项目经理陈某宇未组织落实施工方案要求，未及时消除涉事施工现场无项目部管理人员监管、未按施工方案施工的安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区水务局依法对其进行处理，并将处理结果报区安委办备案。

　　4.秦某成安全意识不足，进入未设置支护的沟槽内作业，被坍塌的泥土埋压。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）某建设公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故在本公司开展警示教育；二要合理配置现场管理人员，加强施工现场的安全管理，确保施工方案等技术文件严格落实；三要进一步加强对施工现场作业人员、劳务班组管理人员的规范管理及安全培训，增强其安全意识，确保其掌握本岗位的安全操作技能。

　　（二）深圳某建设监理公司要认真吸取本次事故教训，切实履行监理职责。一要主动监督施工单位严格落实施工方案的要求；二要根据项目实际情况合理配备相应资格的监理人员，加强对监理人员的管理，确保其掌握现场监理要点，主动掌握现场施工进度。

　　（三）四川某劳务公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故组织开展警示教育；二要教育和督促各劳务班组严格落实项目部施工方案的要求；三要加强对从业人员的管理，完善从业人员的准入资格。

　　（四）深圳某排水公司要认真吸取本次事故教训。一要组织辖区代建项目各参建单位召开事故警示会，吸取事故教训；二要加强安全督查，重点加强施工方案落实情况的安全检查；三要加强对监理单位的监督，充分发挥监理单位的作用。

　　（五）区水务局要认真落实行业安全监督主体责任。一要开展行业内安全警示教育；二要加强在监项目管理，严格查处违法发包、转包、分包等行为；三要针对沟槽施工多发易发的坍塌事故情况开展重点检查和专项整治，重点查处沟槽未按规定支护的行为。

　　龙华街道某管网项目“2·26”一般坍塌

　　死亡事故调查组

　　2023年6月2日