2023年4月20日16时30分许，民治街道发生一起跌落受伤事故，造成一人重伤。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由民治街道办事处牵头的事故调查组。我街道按照相关要求组织党政综合办（党政）、应急管理办（应急管理）、城市建设办（城市建设）、综合行政执法办、综合治理办（司法所）、党建工作办（总工会）、民治派出所、社区工作站等单位为成员的事故调查组，并邀请街道纪律检查工作委员会派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议，提交事故调查报告如下：

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程项目概况

　　该建设项目位于深圳市龙华区民治街道某大道，建设单位为深圳某房地产公司。该项目共分三期开发，其中一、二期共25栋，总建筑面积约21万㎡，于2009年开盘销售，现已交房并移交物业管理多年。三期住宅项目共4栋6个单元，均为高层住宅，总建筑面积约6.4万m²。三期住宅项目于2008年9月在宝安区住房和建设局取得施工许可证后开工建设，于2011年6月完成主体工程施工，并办理了竣工备案，但因历史原因于2023年2月24日才取得深圳市龙华区住房和建设局颁发的预售许可证，于2023年3月4日开盘销售。

　　三期楼盘目前处于房屋精装修阶段，还未移交给前期物业管理单位，未办理交房入伙手续。

　　（二）工程项目发承包情况

　　该楼盘在2011年6月主体工程完工后一直处于毛坯房状态，获得预售许可之后开始委托多家公司对楼盘进行维修和装修施工。

　　（三）事故现场勘验情况

　　2023年4月20日21时20分许，应急管理执法人员对楼盘6栋1202号房事故现场进行了勘验，1202房可见处于整体装修状态，事故伤者作业的次卧房间飘窗墙面上部垂直及水平方向均有切割痕迹，其中垂直切痕共三条，长度约1m，水平切痕共两条，长度约40cm，槽宽约10cm。事故房间地面及套房通道有血迹，客厅放置有两个铝合金人字梯，人字梯高度均不超过2m。套房内未发现作业时使用的电动工具及配电设施，未发现安全帽等劳保防护用品。

　　另据伤者之子王某富在救援时自行拍下的图片显示，事发时事故房间地面上有一些水泥碎块，地上有一摊鲜血，有一只带血的手套，人字梯折叠斜靠在墙壁上。

　　（四）事故发生相关单位基本情况

　　1.建设单位：深圳某房地产公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX，类型：有限责任公司，住所：深圳市罗湖区某某路，法定代表人：李某鹤，成立日期：1998年03月09日。已取得房地产开发企业资质证书，证号：粤房开证字贰020XXXX，有效期至2024年06月21日。

　　2.装修施工单位：深圳某装饰公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX，类型：有限责任公司，住所：深圳市南山区某街道，法定代表人：黄某辉，成立日期：2019年04月01日。该公司具有建筑装修装饰工程专业承包壹级资质，已取得安全生产生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字[2020]02XXXX，有效期至2026年03月23日，发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证日期：2023年03月23日。

　　3.物业服务单位：深圳某物业公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX，类型：有限责任公司，住所：深圳市罗湖区某某路，法定代表人：李某鹤，成立日期：1999年11月23日。

　　（五）事故单位管理情况

　　1.深圳某装饰公司安全管理状况如下：

　　（1）深圳某装饰公司现有从业人员40人左右，主要负责人和项目安全员持有行业主管部门核发的安全生产考核合格证书。公司建立了安全生产管理制度、安全生产应急预案，编制了项目施工组织设计、安全文明专项施工方案。公司为作业人员购买了建筑安装行业雇主安心保，保险单号：1059000390XXXXXXXXXX。

　　（2）现场勘验时，深圳某装饰公司事故现场房间已全面清理，施工电箱及电动工具均已拿走，未妥善保护事故现场以及保存作业工器具、劳动防护用品等相关物证。

　　（3）深圳某装饰公司安全生产教育培训流于形式，培训内容、课时、考核等要素未实际执行到位。收集的资料和相关询问笔录显示，本项目施工作业人员王某强、王某富、刘某美等人于2023年4月16日入住深圳某装饰公司宿舍，三级安全教育培训卡上填写的培训开始时间为4月15日；实际培训时间共计30分钟左右，培训工作主要为填写培训记录资料及签名。

　　（4）深圳某装饰公司未按规定编制水电工作业岗位安全操作规程。

　　（六）事故相关人员

　　1.王某强（伤者），男，贵州省赤水市人，身份证号：522131XXXXXXXXXXXX，深圳某装饰公司溪山美地园三期现场装修作业人员。

　　2.李某鹤，男，深圳市罗湖区人，身份证号：440524XXXXXXXXXXXX，深圳某房地产公司法定代表人。

　　3.蒙某炜，男，深圳市龙岗区人，身份证号：610525XXXXXXXXXXXX，深圳某地产开发公司项目经理。

　　4.黄某辉，男，江西省赣州市人，身份证号：362121XXXXXXXXXXXX，深圳某装饰公司法定代表人，已取得建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，证号：粤建安A（2021）010XXXX。

　　5.皮某根，男，江西省吉安市人，身份证号：362422XXXXXXXXXXXX，深圳某装饰公司溪山美地园三期装修项目经理。

　　6.陈某锋，男，广东省汕头市人，身份证号：440582XXXXXXXXXXXX，深圳某装饰公司溪山美地园三期项目管理人员。

　　7.王某富，男，贵州省赤水市人，身份证号：522131XXXXXXXXXXXX，深圳某装饰公司溪山美地园三期项目装饰装修作业人员，伤者王某强次子。

　　8.刘某美，女，贵州省黔西县人，身份证号：510525XXXXXXXXXXXX，深圳某装饰公司溪山美地园三期项目杂工。

　　9.周某，男，四川省营山县人，身份证号：511322XXXXXXXXXXXX，深圳某装饰公司溪山美地园三期项目水电工。

　　10.杨某，男，深圳市南山区人，身份证号：140430XXXXXXXXXXXX，深圳某装饰公司溪山美地园三期现场安全员，已取得建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证，证号：粤建安C3（2017）001XXXX。

　　11.李某争，男，河南省泌阳县人，身份证号：412822XXXXXXXXXXXX，深圳某装饰公司溪山美地园三期项目水电工。

　　12.王某伟，男，深圳市罗湖区人，身份证号：371328XXXXXXXXXXXX，深圳某物业公司溪山美地园物业经理。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年4月20日早晨8时许，深圳某装饰公司5名工人进入溪山美地园三期6栋1202房开始装修施工。下午16：00左右，工人王某强独自一人在次卧房间作业，其子王某富在客厅作业；杂工刘某美送工具到1202房，在客厅与王某富（其男友）交谈了几句，发现王某强工作的次卧房间内一直没有声音，就到次卧房间察看，发现王某强侧卧于地面上呈昏迷状态，头部有出血。

　　（二）事故的应急救援

　　刘某美发现王某强倒卧在房间地面后，立即呼叫在客厅作业的王某富，王某富将其父亲王某强抱至12层电梯前室，然后电话通知在13层作业的哥哥王某贵及嫂子。兄弟二人协力将王某强背到一楼，王某富电话向项目带班人员李某报告事故情况，王某贵则拨打120急救电话。随后深圳某装饰公司项目部管理人员陆续赶到事故现场，由安全员杨某开私家车将伤者送至北京大学（深圳）医院救治。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　2023年4月20日民治街道应急指挥中心接到相关部门的事故通报后，立即将事故信息转送至民治街道应急办。街道应急指挥中心、应急管理办、城市建设办、社区工作站等部门陆续赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。本起事故应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　伤者王某强送至北京大学（深圳）医院后，经初步诊断为：脑部右侧额颞顶部硬膜外血肿、右侧颞部硬膜下血肿、双侧蛛网膜下腔出血，并大脑镰下疝形成。右侧颞骨、顶骨骨折，右侧基底节区腔梗灶。胸部双肺多发渗出灶，右肺下叶后基底段肺大炮，右侧第5前肋骨折伴少许骨痂形成。现病情稳定，已转院进入康复治疗过程中。

　　以医疗费和赔偿费为主的直接经济损失共计XX万元。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　工人王某强站在人字梯上使用手持式电动工具作业时身体失稳坠落。

　　（二）间接原因

　　1.深圳某装饰公司未严格履行企业安全生产主体责任，任命不具备相关从业资格的人员担任项目经理，未严格按规定对新员工进行入职安全教育培训，安全教育培训走过场、流于形式，施工现场安全管理不到位。

　　2.深圳某装饰公司法定代表人黄某辉，未严格履行企业主要负责人安全生产职责，未组织制定并实施本单位水电工种安全操作规程。

　　3.深圳某装饰公司项目负责人皮某根未经行业主管部门安全生产考核培训合格后持证上岗，安全生产管理知识欠缺，施工现场安全生产管理不到位，对项目从业人员教育培训弄虚作假情况失管、失查。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。

　　四、政府相关职能部门履职情况

　　（一）民治街道社区工作站履职情况

　　社区工作站分别于2023年2月9日、2月24日两次约谈溪山美地园物业管理公司相关负责人，要求督促做好二次装修、小散工程的监管工作。2023年3月1日，社区网格员进行常规巡查时对溪山美地园三期装修施工进行劝停，并督促其尽快申报备案，社区工作站于当天巡查情况发函给街道物业办、城建科和综合执法二中队。2023年4月18日，社区工作站会同街道城建科再次约谈物业公司及施工单位，要求停止施工。

　　2023年4月19日，片区处置员复查发现溪山美地园三期未按要求进行停工，现场开具了巡查整改文书。

　　（二）民治街道综合行政执法办公室履职情况

　　综合行政执法办执法人员于2023年4月21日到溪山美地园三期核查，以涉嫌无证装修对其进行控停，但其装修工程一直存在私自回潮施工现象；执法人员分别于5月8日、5月11日和5月16日到现场进行核查，并责令其停工。

　　（三）民治街道城市建设办（城市建设）履职情况

　　2023年4月19日，民治街道城建办联合社区工作站现场约谈深圳某装饰公司相关负责人，并下发责令整改通知书一份。

　　2023年4月21日，城建办联合执法人员对溪山美的园三期6-9栋的施工作业行为进行控停执法。

　　（四）民治街道城市建设办（物业工作）履职情况

　　2023年4月21日，物业办主要负责人前往溪山美地园三期进行检查并约谈项目主要负责人。

　　五、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　深圳某装饰公司未严格履行企业安全生产主体责任，任命不具备相关从业资格的人员担任项目经理，未对从业人员进行上岗前安全教育培训并如实记录教育培训情况，施工现场安全管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第三十六条第一款的相关规定。建议由龙华区应急管理部门、龙华区住房建设主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项、《建设工程安全生产管理条例》第六十二条第二项（针对项目经理不具备相关从业资格）的规定进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1.深圳某装饰公司法定代表人黄某辉，未严格履行企业主要负责人安全生产职责，未有效组织制定并实施本单位水电工种安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的相关规定，应对事故发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款的规定进行处理。

　　2.深圳某装饰公司项目负责人皮某根，未经行业主管部门安全生产考核培训合格后持证上岗，安全生产管理知识欠缺，施工现场安全生产管理不到位，对项目从业人员教育培训弄虚作假情况失管、失查，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十六条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第五条的相关规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的相关规定进行处理。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　本起事故涉及的相关部门履职过程中是否存在失职渎职的情况建议由民治街道纪工委独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某装饰公司要深刻汲取本次事故教训。一要组织项目部所有人员召开事故警示教育会；二要开展项目的安全隐患排查治理工作，加强现场安全监督管理；三要加强对作业人员的入职及日常安全教育培训工作；四要针对装饰装修不同作业岗位特点制定详细的岗位安全操作规程；五要定期对公司和项目部各级管理人员安全生产责任制履职情况进行考核和奖惩。

　　（二）民治街道办事处负有监督管理职责的相关部门应加强辖区内装饰装修工程的监管，定期巡查，力争做到全方位，全时段，无死角；发现违法、违规行为要及时闭环处理或移交上级监管部门。

　　（三）建议相关职能部门完善报建项目竣工备案、楼盘装饰装修、小散、二次装修施工许可申报程序，有效做好安全生产监管。

　　民治街道“4·20”跌落受伤

　　事故调查组

　　2023年8月31日