2023年4月8日8时30分许，观澜街道某物流园发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从市住房和建设局、区住房和建设局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、观澜街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所概况

　　事故工程名为“某物流园施工总承包之室内装修修缮工程专业分包工程”（简称“涉事工程”）。

　　事发的物流园位于观澜街道。该物流园为一座新建的综合物流园，用于电商运营中心、城市居民消费物流分拨及配送中心，项目建设用地68亩，总建筑面积约26.5万平方米，项目地上建筑共6栋单体，分别为：1栋1单元、1栋2单元（高仓）、1栋3单元、1栋4单元（高仓）；2栋1单元、2栋2单元，其中1栋1、2单元与1栋3、4单元在首层和二层设有约41米宽汽车通道大平台。

　　物流园主体项目于2021年5月开工，2023年1月进行了主体工程验收，验收结论为合格。涉事工程为物流园主体项目竣工后的1栋2单元高仓、4单元高仓的室内装饰修缮工程。

　　事发位置位于该物流园1栋2单元东侧由南往北数第三立柱北侧包边梁的一处装饰面板破损处，事发时进行的是涉事工程前期修补该处立柱上缺口的作业。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.某物流园建设单位：深圳某物流公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：梁某骥；成立日期：2014年5月23日；注册资本：45，100万（元）；住所：深圳市龙华区观澜街道。

　　2.某物流园主体项目施工总承包单位：深圳某工程公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：股份有限公司（非上市）；法定代表人：刘某跃；成立日期：1988年5月24日；注册资本：30，000万（元）；住所：深圳市宝安区新安街道；持有建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级等资质证书以及安全生产许可证。

　　3.某物流园主体项目监理单位：深圳某工程顾问公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：王某夏；成立日期：1995年6月13日；注册资本：2，008万（元）；住所：深圳市龙岗区龙城街道；持有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等资质证书。

　　4.涉事工程专业分包单位：广东某建设公司，统一社会信用代码：91442000XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：何某国；成立日期：2021年1月14日；注册资本1，080万（元）；住所：深圳市宝安区新安街道；持有建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑工程施工总承包三级资质以及安全生产许可证。

　　5.涉事工程劳务分包单位：娄底某劳务公司，统一社会信用代码：91431321XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司（自然人独资或控股）；法定代表人：韩某俊；成立日期：2018年4月12日；注册资本3，000万（元）；住所：湖南省娄底市双峰县；持有施工劳务资质以及安全生产许可证。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.刘某权（死者），男，湖北云梦人，身份证号码：422226XXXXXXXXXXXX，娄底某劳务公司泥工，根据死亡证明（推断）书（D442022XXXXXX），其死亡原因为“高坠”，经鉴定，死亡原因“系头、胸部接触较大面积之钝性物体（如高坠）致颅脑损伤死亡，胸腹腔脏器损伤出血则加速了死亡过程”。

　　2.韩某俊，男，浙江临海人，身份证号码：331082XXXXXXXXXXXX，娄底某劳务公司法定代表人。

　　3.朱某理，男，浙江临海人，身份证号码：332602XXXXXXXXXXXX，娄底某劳务公司驻涉事工程项目管理人员。

　　4.何某国，男，湖南祁东人，身份证号码：430426XXXXXXXXXXXX，广东某建设公司法定代表人。

　　（四）涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况

　　1.相关合同情况

　　物流园主体建设阶段由建设单位深圳某物流公司于2021年4月25日与施工总承包单位深圳某工程公司签订施工合同，2021年3月22日与监理单位深圳某工程顾问公司签订了监理合同；深圳某工程公司于2021年7月15日、2022年1月13日与娄底某劳务公司分别签订了主体结构、二次结构及粗装修工程劳务分包合同。

　　2023年3月10日，深圳某物流公司向深圳某工程公司发出《关于新增施工内容工作联系函》，新增3项施工内容，其中第1项为“高仓1、2层墙柱、顶棚、地面等的装修施工”。

　　2023年3月25日，深圳某工程公司与广东某建设公司签订室内装饰修缮工程（即涉事工程）专业分包合同与安全管理协议。由广东某建设公司对1栋2单元、1栋4单元高仓进行室内装饰修缮，施工内容为高仓部分地面、墙柱面装饰及天棚装饰施工，后续收尾修缮部分等。广东某建设公司于2023年4月4日与娄底某劳务公司签订合同，将涉事工程进行劳务分包。

　　2.相关单位的安全管理情况

　　建设单位深圳某物流公司组建了物流园工程项目安全领导小组，由建设单位、总包单位、监理单位等相关单位项目负责人组成；编制了安全文明施工制度；与施工总承包单位、监理单位签订了相关合同，约定了各自的安全生产管理职责；组织相关人员开展现场隐患排查与督促整改，召开安全专题会议等安全生产活动。

　　施工总承包单位深圳某工程公司成立了项目部，制定了相关项目管理制度，编制了施工组织设计、各种施工方案等施工文件并报监理单位审核批准。

　　监理单位深圳某工程顾问公司成立监理项目部，编制了监理安全管理制度等文件，对涉事项目进行监理活动，4月6日，针对涉事工程关键岗位人员未到岗履职等情况签发工程暂停令。

　　涉事工程专业分包单位广东某建设公司成立了涉事工程项目部，与劳务分包单位签订了劳务分包合同，但至事发时公司相关管理人员未到岗履职。

　　2023年1月某物流园主体项目验收之后，劳务分包单位娄底某劳务公司完成某物流园主体项目主体结构、二次结构及初装修阶段劳务任务之后陆续将人员退场，至事发时仅余1组施工工人，由班组长何某江、赵某超带领10余名工人为广东某建设公司提供涉事工程的施工劳务。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　深圳市建筑工程质量安全监督总站于2023年2月8日向建设单位深圳某物流公司发出了终止施工安全监督告知书，并抄送龙华区住房和建设局。

　　2023年3月6日，龙华区住房和建设局根据《深圳市住房和建设局关于采取坚决措施进一步强化施工安全生产监管的紧急通知》（深建质安〔2021〕167号）等文件的要求，将此项目竣工验收后的修缮、整改等施工内容移交观澜街道办事处，要求纳入属地小散工程巡查监管范围。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年4月8日上午，班组长何某江安排泥工刘某权使用混凝土砂浆手动修补事发位置2层与1栋2单元东侧交界处的缺损之处。8时30分许，何某江巡查至事发位置时发现刘某权躺倒在1栋2单元1层第三立柱北侧的货物装卸区的一个凹区内，头部流血受伤。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　发现刘某权受伤，何某江打电话给赵某超，赵某超到达现场与何某江判断刘某权已死亡。随即赵某超联系娄底某劳务公司的安全员解某军告知事故情况，解某军安排赵某超将刘某权送往深圳颐爱医院。

　　事发后，娄底某劳务公司现场人员逐级将事故信息报送至公司法定代表人韩某俊，但韩某俊及娄底某劳务公司相关知情人员均未向广东某建设公司、总包项目部及政府相关部门报告事故情况。17时31分，刘某权家属到达深圳颐爱医院并报警，接警之后观澜派出所民警到深圳颐爱医院进行处置并将事故信息上报。

　　接报事故信息后，龙华区应急管理局、观澜街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故应急处置过程中均正常履职，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，娄底某劳务公司与死者刘某权的家属达成了赔偿协议，由娄底某劳务公司赔偿死者家属共计XX万元，目前赔偿款已支付完毕。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.刘某权进行高处立柱修补作业时未使用登高车等工具，站立在2层包边梁的装饰面板上，作业过程中未使用安全带。

　　2.事发区域包边梁的装饰面板为硅酸钙板，无法支撑人员踩踏。

　　（二）间接原因

　　1.广东某建设公司未安排项目管理人员到岗履职，未对施工作业进行管理，未及时消除现场施工组织中存在的安全隐患。

　　2.娄底某劳务公司在进行涉事工程施工期间，未辨识施工作业场所安全风险，在立柱修补作业过程中未监督作业人员使用登高车等合适的作业工具施工，未及时消除作业人员站立在强度不足的包边梁装饰面板上作业且未佩戴安全带的安全隐患。

　　3.广东某建设公司法定代表人何某国未及时安排管理人员到岗履职，未及时发现并消除施工组织中存在的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　1.广东某建设公司未安排项目管理人员到岗履职，未对施工作业进行管理；未采取技术、管理措施及时消除施工现场管理中存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第四十一条第二款的规定，对事故发生负主要责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2.娄底某劳务公司在进行涉事工程施工期间，未监督从业人员根据施工阶段特点采用正确的安全施工措施，未及时消除施工现场存在的安全隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十八条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负重要责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　1.刘某权进行高处立柱修补作业时未使用登高车等工具，站立在强度不足的包边梁的装饰面板上，作业过程中未使用安全带。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第三十三条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2.广东某建设公司法定代表人何某国未及时安排管理人员到岗履职，未及时发现并消除施工组织中存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　3.娄底某劳务公司法定代表人韩某俊在事故发生之后未及时向政府监管部门报告事故情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项的规定。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定对韩某俊进行行政处罚。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某物流公司、深圳某工程公司、深圳某工程顾问公司要认真吸取本次事故教训。一要对所有发包和监管的建筑工程项目进行自查自纠，对参建单位资质和人员进行核查，督促相关人员及时到岗履职；二要立即组织相关单位召开事故警示会，要求各相关单位立即组织召开全员事故警示教育培训。

　　（二）广东某建设公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故开展警示教育；二要派驻持证的项目管理人员到岗履职，做好安全措施之后才能正式开工；三要加强对从业人员岗位安全知识的培训，将施工相关安全技术要求交底清晰并落实到位；四要加强对从业人员现场安全管理，监督从业人员根据作业特点正确使用辅助作业设备，杜绝出现冒险作业、违规作业等危险行为；五要加强对作业现场的安全生产日常检查，采取有效措施及时消除施工现场的事故隐患。

　　（三）娄底某劳务公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故开展警示教育；二要严格落实项目的管理规定，加强对劳务班组和工人的管理，督促劳务班组严格落实相关安全技术要求，确保施工现场安全；三要监督施工作业人员根据作业特点正确使用安全辅助设备，杜绝出现冒险作业、违规作业等危险行为。

　　观澜街道某物流园“4·8”一般高坠

　　死亡事故调查组

　　2023年9月14日