关于民治街道某项目“6·17”一般高坠死亡事故的调查报告

　　2023年6月17日8时20分许，民治街道某项目工地发生一起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，市住房和建设局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　该工程已于2023年5月31日完成竣工验收，该项目幕墙工程（以下简称“涉事工程”）为项目分项工程。工程内容包括：门窗、玻璃幕墙、不锈钢吊顶、石材蜂窝幕墙、月牙构件、铝板、金属格栅、外立面铭牌标识、玻璃雨棚及与幕墙工程配套的泛光照明控制系统的深化设计、施工、安装等。

　　（二）事故相关单位基本情况 

　　1.建设单位：深圳市建筑工务署工程管理中心。

　　2.施工单位：深圳某科技公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市南山区；法定代表人：刘某；成立日期：2008年3月24日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2023〕00XXXX；有效期：至2026年2月16日。建筑企业资质证书编号：D244XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；资质等级：建筑幕墙工程专业承包一级。

　　3.泛光照明工程专业分包单位：深圳某建设工程公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市龙华区龙华街道；法定代表人：陈某东；成立日期：2018年10月16日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2022〕02XXXX延；有效期：至2025年5月17日。建筑企业资质证书编号：D244XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；资质等级：城市及道路照明工程专业承包一级。

　　4.监理单位：浙江某工程管理公司，统一社会信用代码：9133000XXXXXXXXXX；主体类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；住所：浙江省杭州市某某路；法定代表人：钱某进；成立日期：2000年6月12日。建筑企业资质证书编号：E133XXXXXX；有效期：至2023年10月11日；资质等级：工程监理综合资质。可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

　　5.泛光照明工程劳务分包单位：汉中某劳务公司，统一社会信用代码：91610724XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：陕西省汉中市西乡县；法定代表人：彭某龙；成立日期：2018年3月2日。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.徐某龙，死者，男，四川达州人，身份证号：410527XXXXXXXXXXXX，汉中某劳务公司工人。司法鉴定意见证明徐某龙符合高坠致全身多器官、组织损伤（尤其颅脑损伤）死亡。

　　2.陈某东，男，江西兴国人，身份证号码：362133XXXXXXXXXXXX，深圳某建设工程公司法定代表人。

　　3.段某，男，江西永新人，身份证号码：362430XXXXXXXXXXXX，深圳某科技公司驻涉事工程负责人。

　　（四）事故相关单位安全管理情况

　　1.深圳某科技公司安全管理情况

　　深圳某科技公司与深圳某建设工程公司签订了《幕墙工程泛光照明工程分部安装合同》《安全生产责任书》。成立了项目管理班子，配备2名持证安全管理人员。项目部编制有《安全技术交底制度》《安全生产检查和隐患整改制度》《安全教育培训制度》《高处作业管理制度》《高空作业安全操作规程》等安全管理文件，每月对安全生产职责落实情况进行监督考核；编制《外立面泛光照明施工方案》，对灯光班组人员（包括死者徐某龙在内）进行了安全技术交底，明确“悬挑区域施工，不锈钢吊顶板为非受力构件，禁止踩踏”；组织进场工人进行了三级安全教育；组织开展日安全巡查、节假日安全检查，对检查发现的安全问题进行了跟踪整改。但安全管理工作存在以下问题：

　　（1）施工组织不到位，安全管理存在漏洞。工人7时许上班，项目管理人员8时30分上班，存在安全管理空档期；

　　（2）未监督分包单位项目经理、安全员在岗履职；

　　（3）未督促分包单位落实《高处作业管理制度》，未及时发现并消除分包单位作业人员未按规定佩戴劳动防护用品的安全隐患。

　　2.深圳某建设工程公司安全管理情况

　　深圳某建设工程公司成立了项目部，编制有《安全生产责任制管理制度》《领导带班管理制度》《现场安全管理制度》《高处作业安全管理制度》等施工安全管理文件，每月开展责任制落实考核；组织工人进行了三级安全教育并建立安全教育培训档案。但安全管理工作存在以下问题：

　　（1）项目负责人钟某华、安全员曾某先后请假离开深圳，直至事故发生时，两人均未回到项目履职，深圳某建设工程公司亦未安排其他管理人员对项目进行管理；

　　（2）未根据悬挑大雨棚不锈钢吊顶作业时易引发高坠事故隐患的特点，制定针对性安全施工措施并督促落实；

　　（3）未组织落实《高处作业安全管理制度》，未教育、监督作业人员按照使用规则佩戴、使用安全带。

　　3.浙江某工程管理公司安全管理情况

　　浙江某工程管理公司成立了监理项目部，任命吴某民为监理总监。监理项目部编制有《监理规划》和《外幕墙工程监理实施细则》，配备安全专监对施工现场进行安全监理。监理日志、监理见证、监理旁站、监督检查、监理会议纪要等记录完整，并按规定对《外立面泛光照明工程施工方案》进行了审核。但监理工作存在以下问题：

　　未及时发现分包单位管理人员不在岗履职并督促整改。

　　4.汉中某劳务公司安全管理情况

　　汉中某劳务公司与深圳某建设工程公司签订了劳务分包合同，承包方式为“劳务及管线、辅材承包”，其中劳务费用约51万元，派遣9名工人到涉事工地提供劳务服务，加入深圳某建设工程公司的灯光班组，由深圳某建设工程公司进行管理。

　　（五）政府监管部门履职情况

　　1.深圳市建筑工务署履职情况

　　自现场工程项目开工建设以来，深圳市建筑工务署组织召开有关安全生产的专题会议20余次；开展参建单位履约评价22次，其中监理单位16次、施工单位（深圳某科技公司）6次；署领导、中心领导对项日进行安全检查和调研共16次，组织第三方安全巡查70次（其中涉事工程13次)，共发现安全隐惠868处（其中涉事工程33处)，均已督促相关责任单位按期整改完毕；项目组日常安全巡检发现安全隐患均现场要求责任单位整改。

　　2.深圳市质量安全监督总站履职情况

　　2021年1月4日，深圳市质量安全监督总站办理某项目质量安全监督登记手续，2023年5月26日办理终止施工安全监督手续。自2021年1月4日至2023年5月31日，监督组实施监督检查47次、签发文书67份，其中责令整改通知书42份，责令停工通知书5份，省动态扣分20份，黄色警示3次；监督组对抽查发现的问题按照相关法律法规要求进行了处理，并对存在问题进行了整改闭环。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年6月17日7时许，灯光班组班头张某廷带领徐某龙等八人在现场6楼悬挑大雨棚不锈钢天花吊顶内作业，其中徐某龙在大雨棚南侧进行之前未完成的线缆桥架跨接线安装作业，与其他作业人员相距数十米。8时20分许，徐某龙作业时踩塌两块不锈钢吊顶板坠落至二楼平台。

　　经现场勘验：事发位置位于现场6楼悬挑大雨棚南侧，坠落终点位于二楼平台，坠落高度为24.3米。悬挑大雨棚天花吊顶为非受力构件，材质为不锈钢蜂窝材质，单块板材大小（长×宽）为134×68毫米。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，现场四名工友用担架将徐某龙抬上工地应急车送往厚德医院。接报事故信息后，市建筑工务署、区应急管理局、龙华公安分局、民治街道办事处等部门立即组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。

　　本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，深圳某科技公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币XX万元整，所有款项均已支付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　徐某龙安全意识淡薄，在6楼悬挑大雨棚内作业未佩戴安全带，踩踏非受力不锈钢吊顶板，导致不锈钢吊顶破损而坠落至二楼死亡。

　　（二）间接原因

　　1.深圳某建设工程公司项目经理、安全员未在岗履职；未根据悬挑大雨棚不锈钢吊顶作业时易引发高坠事故隐患的特点，制定针对性安全施工措施并督促落实；未教育和督促从业人员严格执行高处作业安全管理制度；未监督、教育作业人员按规定佩戴安全带。

　　2.深圳某科技公司施工组织管理不到位，管理人员到岗晚于现场施工作业1.5小时，安全管理存在空档期；未督促分包单位管理人员在岗履职；未督促分包单位落实项目部安全管理制度；未发现分包单位作业人员未按规定佩戴安全带问题并督促整改。

　　3.浙江某工程管理公司履行监理职责不到位，未发现分包单位管理人员不在岗履职问题并督促整改。

　　4.深圳某建设工程公司法定代表人陈某东督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未安排人员接替离岗人员履行相关管理职责，未及时消除生产安全事故隐患。

　　5.深圳某科技公司驻涉事工程项目负责人段某未督促分包单位管理人员在岗履职；未督促分包单位落实项目安全管理制度；未根据悬挑大雨棚不锈钢吊顶作业时易引发高坠事故隐患的特点，制定针对性安全施工措施并督促落实，消除事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.深圳某建设工程公司项目经理、安全员未在岗履职；未根据悬挑大雨棚不锈钢吊顶作业时易引发高坠事故隐患的特点，制定针对性防范措施并督促落实；未教育和督促从业人员严格执行高处作业安全管理制度；未监督、教育作业人员按规定佩戴安全带。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第四十四条第一款、第四十五条的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.深圳某科技公司施工组织管理不到位，未督促分包单位管理人员在岗履职；未督促分包单位落实项目部安全管理制度；未发现分包单位作业人员未按规定佩戴安全带并督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负重要管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　3.浙江某工程管理公司履行监理职责不到位，未发现管理人员不在岗履职问题并督促整改，应对事故的发生负监理责任。建议由市建筑工务署依据内部管理规定对其进行处理，处理结果报龙华区安委办备案。

　　（二）事故责任人员

　　1.深圳某建设工程公司法定代表人陈某东督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未安排人员接替离岗人员履行相关管理职责，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.深圳某科技公司驻涉事工程项目负责人段某未督促分包单位管理人员在岗履职；未督促分包单位落实项目安全管理制度；未根据悬挑大雨棚不锈钢吊顶作业时易引发高坠事故隐患的特点，制定针对性安全施工措施并督促落实；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

　　3.徐某龙安全意识淡薄，在6楼悬挑大雨棚内作业未佩戴安全带，踩踏非受力不锈钢吊顶板，不锈钢板吊顶板破损坠落死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某建设工程公司要深刻吸取本起事故教训，切实履职生产安全主体责任。一是督促相关人员在岗履职，杜绝项目出现失管漏管情况；二是强化施工作业管理，保证安全管理制度落地；三是加强员工制度执行刚性意识培训，规范从业人员施工作业；四是开展劳动防护用品使用培训，督促作业人员按使用规则正确使用，防范类似事故的再次发生。

　　（二）深圳某科技公司一要完善施工组织管理，保证项目管理人员与作业工人同时上班，杜绝项目出现安全管理空档期；二要加强分包单位管理，督促分包单位项目管理人员在岗履职；三要督促落实项目部安全管理制度和施工方案有关规定，规范施工作业；四要进一步加强现场安全巡查检查，及时发现并消除事故隐患。

　　（三）浙江某工程管理公司要不折不扣履行监理职责，合理安排监理人员开展现场巡查，避免出现管理空档期，同时要加强施工单位管理人员在岗履职监督，确保现场施工安全有序进行。

　　（四）市建筑工务署一要组织涉事工程参建单位召开事故警示会，深入剖析事故原因，督促相关单位吸取事故教训；二要举一反三，全面深入排查工地安全隐患，并督促相关单位整改；三要加强对监理单位的管理，充分发挥监理单位监理职责。同时，将事故通报所属在建工地，敦促有关工地施工单位吸取经验教训，加强管理，规范施工，防范类似事故的再次发生。

　　民治街道某项目“6·17”一般高坠

　　死亡事故调查组

　　2023年9月14日