关于观湖街道深圳某五金公司“8·1”一般机械伤害死亡事故的调查报告

        2023年8月1日10时40分许，观湖街道深圳某五金公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观湖街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　事故发生单位为深圳某五金公司（以下简称为“深圳某五金公司”），统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；法定代表人：刘某寿；成立日期：2017年12月19日；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：深圳市龙华区观湖街道某社区。

　　深圳某五金公司主要生产和销售各种钢丝刷，公司员工人数为7人，刘某寿是公司负责人，也是唯一的管理人员，其余人员均为普通员工。

　　（二）涉事设备概况

　　涉事设备为一台由卧式机床改装而成的砂轮机（以下简称“涉事砂轮机”），原机床型号为C6XXXE，原机床刀架位置安装了一台电动机。该设备为刘某寿（死者）购买的二手设备，设备说明书和产品合格证等设备资料均已遗失；机身未见设备铭牌，未见张贴操作规程，砂轮机无防护罩。

　　（三）事故相关人员情况

　　1.刘某寿，死者，男，江西吉安人，身份证号码362426XXXXXXXXXXXX，深圳某五金公司法定代表人。居民死亡医学证明（推断）书（编号D442022XXXXXX）表明，刘某寿死亡原因为“砂轮致颅脑损坏致死”。

　　2.陈某华，男，湖南祁阳人，身份证号码432930XXXXXXXXXXXX，深圳某五金公司司机，第一目击者。

　　（四）政府相关部门的履职情况

　　2022年，观湖街道办事处对深圳某五金公司开展了4次安全生产巡查。其中，12月14日巡查时指出涉事砂轮机未安装安全防护装置并责令企业限期整改，12月23日深圳某五金公司对该设备进行断电处理并张贴“暂停使用”标志；2023年至事发时，观湖街道办事处对深圳某五金公司开展了2次安全生产巡查。

　　调查组在事故调查过程中发现观湖街道存在监管不到位的情况，已将相关情况及线索移交至区纪委监委。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年8月1日8时许，刘某寿（死者）安排工人陈某华送货。10时48分许，陈某华回到公司发现刘某寿躺在涉事砂轮机前，额头受伤且流血较多，随即呼救。

　　现场勘验情况：涉事机床夹具上夹有一蓝色圆盘，圆盘上布满成束钢丝，部分钢丝束一端有打磨痕迹。据现场人员陈述，生产时将砂轮安装在电动机上，启动电动机带动砂轮打磨夹具上的工件。事发后，电动机主轴上未见砂轮。

　　事发车间入门左侧地面上放置多个砂轮。砂轮品牌为“帝研砂轮”，规格为250×25×32毫米，砂轮标有“勿侧磨，机器应有防护罩，使用者应佩戴口罩、防护镜等，MAX.R.P.M:3340”等字样。事故现场发现有砂轮爆裂后的碎片，砂轮局部碎片信息显示：爆裂的砂轮与上述砂轮规格、品牌均一致。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　陈某华发现刘某寿倒地后，立即呼救，其他工人随即赶往现场并拨打120急救电话，120救护人员到达现场后确认刘某寿已死亡。接值班室通报的事故信息后，区应急管理局、龙华公安分局、观湖街道办事处等单位立即派人前往事故地点开展现场处置和调查取证工作。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故善后处理情况

　　事故发生后，死者家属自行处理善后事宜，善后费用约XX万元。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故鉴定情况

　　事故发生后，事故调查组聘请专业机构对爆裂后的砂轮碎片进行分析鉴定，鉴定结果表明砂轮碎片的喷砂硬度符合《固结磨具 硬度检验》（GB/T2490-2018）的要求。

　　（二）直接原因

　　刘某寿安全意识淡薄，违规采用侧磨方式打磨工件，导致砂轮爆裂，碎片飞出击中头部致死。

　　（三）间接原因

　　1.深圳某五金公司未建立本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度；未编制涉事砂轮机安全操作规程，违规使用砂轮侧面打磨工件；涉事砂轮机未安装安全防护罩。

　　2.深圳某五金公司法定代表人刘某寿，未建立健全并落实本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除砂轮机未安装安全防护罩的安全事故隐患。

　　（四）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.责任单位

　　深圳某五金公司未建立本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度；涉事砂轮机未安装安全防护罩，违规使用砂轮侧面打磨工件；未编制涉事砂轮机安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、《磨削机械安全规程》（GB4674-2009）第3.10条、第4.11条及第5.13条的规定，应对事故的发生负管理责任。鉴于深圳某五金公司为刘某寿设立的一人独资公司，其一人股东刘某寿已经在本次事故中死亡，建议免于对该公司进行行政处罚。

　　2.责任人员

　　刘某寿作为深圳某五金公司法定代表人、公司唯一管理人员，未建立健全并落实本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除砂轮机未安装安全防护罩的安全事故隐患；违规使用砂轮侧面打磨工件。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）项、《磨削机械安全规程》（GB4674-2009）第4.11条的规定，应对事故的发生负主要责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

　　3.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某五金公司应深刻吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任。一要建立健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度；二要梳理现有机械设备，编制安全操作规程，明确操作程序、安全注意事项及紧急措施；三要加强员工机械安全操作安全意识和技能培训；四要全面排查机械设备安全隐患，制定整改防范措施，消除事故隐患，防止类似事故的再次发生。

　　（二）区、街道应急管理部门要加大宣传和执法力度，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任。一要召开事故警示教育会；二要组织开展机械伤害事故专项整治行动，深化机械安全事故隐患大排查大整治，梳理隐患清单，督促有关生产经营单位落实整改，消除事故隐患，压降工矿商贸领域生产安全事故的发生。

观湖街道深圳某五金公司“8·1”一般    

机械伤害死亡事故调查组

2023年11月6日