关于民治街道某餐饮店“6·20”一般触电死亡事故的调查报告

　　2023年6月20日，民治街道某餐饮店发生一起触电事故，导致1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、民治街道办事处等单位抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所概况

　　事发场所位于民治街道某社区餐饮店内。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.事发单位：龙华某餐饮店，统一社会信用代码：92440300XXXXXXXXXX；企业类型：个体工商户；住所：深圳市龙华区民治街道某社区；经营者：周某；成立日期：2019年7月17日；经营范围：餐饮服务（凭许可证经营）。

　　2.涉事油烟净化机安装单位：深圳某铁制品店，曾用名：深圳市宝安区某铁制品店；统一社会信用代码：92440300XXXXXXXXXX，企业类型：个体工商户；住所：深圳市龙华区大浪街道某社区；经营者：汪某兴；成立日期：2010年9月24日；经营范围：铁皮制品、空调风管、油烟排气管销售（均不含加工），铁皮制品、空调风管、油烟排气管销售（均不含加工）。

　　2020年11月，深圳某铁制品店向龙华某餐饮店销售并安装一台烧烤车油烟净化机。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.吴某炜（死者），男，广东梅州人，身份证号码：441423XXXXXXXXXXXX，龙华某餐饮店店员。经鉴定，其左手拇指近指关节、右手食指掌指关节皮肤电流斑形成，死亡原因为“生前遭受电击致急性呼吸循环功能衰竭而死亡”。

　　2.周某，男，贵州江口人，身份证号码：522222XXXXXXXXXXXX，龙华某餐饮店经营者、主要负责人。

　　3.陈某田，男，湖南邵阳人，身份证号码：432621XXXXXXXXXXXX，无固定职业，龙华某餐饮店电气改造施工负责人。

　　4.伍某毛，男，湖南邵阳人，身份证号码：430523XXXXXXXXXXXX，龙华某餐饮店电气改造施工人员，所持低压电工作业证（电工证）已于2019年4月21日失效。

　　5.詹某麟，男，广东深圳人，身份证号码：440321XXXXXXXXXXXX，龙华某餐饮店所在物业业主。

　　（四）龙华某餐饮店经营情况

　　2019年7月，周某租赁民治街道某社区餐饮门店用于开办龙华某餐饮店，周某与门店业主詹某麟未签订书面租赁合同，口头约定月租金3000元。

　　2020年11月，周某向深圳某铁制品店订购一套油烟净化机，由深圳某铁制品店负责安装。

　　2023年3月，周某口头委托陈某田为龙华某餐饮店安装地线并更换店内的电气线路，陈某田叫来伍某毛一起于2023年3月5日将店内线槽及内部电线、墙面插座进行更换并加装了店内电气线路的地线，埋设了地线接地极。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　截至事发时，2023年社区工作站先后开展安全巡查6次，开具相关文书2份：2月28日，社区工作人员在巡查时，发现该场所存在插座缺少地线隐患，工作人员现场开具了巡查文书，要求限期整改；3月3日，工作人员上门进行复查，经现场检测发现隐患已整改完成。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年6月20日凌晨2时40分许，龙华某餐饮店打烊后，因烧烤车在营业时有异响，店员吴某炜（死者）准备对烧烤车进行检查，在移动烧烤车的过程中拉断烧烤车油烟净化机的电源线，并撞断烧烤车背面的一条PVC水管导致自来水泄露，吴某炜触电倒地。

　　（二）事故的应急救援事故及评估意见

　　店员张某鑫发现吴某炜触电，随即向隔壁汤粉店寻求帮助，汤粉店老板王某波到场将龙华某餐饮店的电箱总闸断开，并与张某鑫一起将吴某炜抬至店门口。张某鑫拨打了120电话，120急救医生到场确认吴某炜死亡。

　　接报事故信息后，龙华区应急管理局、市公安局龙华分局、民治街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，吴某炜家属与相关单位和个人就善后事宜进行了多次谈判，暂未达成赔偿协议。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　事故发生之后，事故调查组委托第三方检测鉴定机构对事故现场电气线路进行了检测鉴定，具体情况如下：

　　1.龙华某餐饮店店内电气系统的接地极为一条钉入入户配电箱下的Φ8mm长22cm的螺栓，接地电阻值为1077Ω，不符合规范要求。

　　2.龙华某餐饮店店内所有插座回路均未安装剩余电流动作保护开关。

　　3.龙华某餐饮店店内烧烤车的油烟净化机的电源线（被扯断的线）穿北侧墙洞口时未采取免受机械损伤的保护措施。

　　4.龙华某餐饮店店内烧烤车的油烟净化机和烧烤车自身排烟设备电源共用一个移动式插座，其中烧烤车的油烟净化机电源线部分绝缘层破损，在穿北侧墙洞口处截断，断口处地线（黄绿双色线）和相线（红色线）线芯触碰在一起。

　　根据鉴定情况并结合司法鉴定意见，本次事故原因为：烧烤车的油烟净化机电源线在穿墙处未设置防机械损伤的保护措施，吴某炜移动烧烤车时拉断油烟净化机电源线；电源线断口处地线与相线相接，使地线带电。因店内电气接地系统不合格，且未设置漏电保护装置，致使店内与地线相连接的烧烤车和其他设备金属外壳均带电，当吴某炜用手触碰带电的烧烤车金属外壳时，导致触电。

　　（二）间接原因

　　1.龙华某餐饮店在整改店内电气线路隐患时，未将电气线路整改作业发包给有资质的单位或持合格电工证的人员。

　　2.陈某田承揽龙华某餐饮店电气改造作业，未聘用持证电工进行电气线路改造，未按标准规范敷设龙华某餐饮店的接地系统并设置漏电保护装置。

　　3.伍某毛在所持低压电工作业证已过期的情况下进行龙华某餐饮店店内电气线路改造施工，未按标准规范的要求设置电气接地系统并设置漏电保护装置。

　　4.深圳某铁制品店为龙华某餐饮店安装油烟净化机，所敷设的油烟净化机电源线在穿墙处未按规定设置防机械损伤的保护措施。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　1.龙华某餐饮店在整改店内电气线路隐患时，未将电气线路整改作业发包给有资质的单位或持合格电工证的人员。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定，应对事故发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款的规定进行行政处罚。

　　2.陈某田承揽龙华某餐饮店电气改造作业，未聘用持证电工进行电气线路改造，未按标准规范敷设龙华某餐饮店的接地系统并设置漏电保护装置。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条、《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、《交流电气装置的接地设计规范》（GB/T 50065-2011）第8.1.2.1、《民用建筑电气设计标准》（GB51348 - 2019）第21.8.3、《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T 13955-2017）第4.4.1条的规定，应对事故的发生负重要责任，建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条的规定对其进行行政处罚。

　　3.深圳某铁制品店为龙华某餐饮店安装油烟净化机，所敷设的油烟净化机电源线在穿墙处未按规定设置防机械损伤的保护措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款、《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB 50303-2015）第15.1.2的规定，对事故的发生负有责任，建议由龙华区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第77号）第四十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　1.伍某毛在所持低压电工作业证已过期的情况下进行龙华某餐饮店店内电气线路改造施工，未按标准规范的要求设置电气接地系统并设置漏电保护装置。其行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条、《交流电气装置的接地设计规范》（GB/T 50065-2011）第8.1.2.1、《民用建筑电气设计标准》（GB51348 - 2019）第21.8.3、《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T 13955-2017）第4.4.1条的规定，应对事故的负重要责任，建议由龙华区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第77号）第四十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.吴某炜在移动烧烤车的过程中，不慎拉断油烟净化机电源线，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）调查发现的其他问题

　　詹某麟将物业出租给周某开办烧烤店，未与周某签订租赁合同或安全管理协议，也未约定各自的安全管理职责，未对物业的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区纪委监委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）龙华某餐饮店要认真吸取本次事故教训。一要委托有资质的单位或人员对店铺的用电安全情况进行安全排查，整改存在的安全隐患；二要深刻吸取事故教训，加强用电安全管理，尽量减少移动插排的使用；三要加强日常安全管理，定期进行危险有害因素辨识，防止类似事故再次发生。

　　（二）深圳某铁制品店要认真吸取本次事故教训。一要分析本店在设备安装过程中存在的问题，在本店内开展安全警示教育；二要制定本店设备安装的安全规范，明确电源线在穿墙保护、电源插座固定等安全防范措施。

　　（三）詹某麟要认真吸取本次事故教训。一要与租客签订租赁合同和安全管理协议，约定各自的安全生产职责；二要督促租客做好租赁物业的安全用电措施，按规范严格敷设电气线路；三要加强对出租物业的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

　　（四）民治街道要认真吸取本次事故教训。一要深入剖析事故原因，组织召开事故警示会；二要认真排查三小场所存在的用电安全隐患，督促落实整改，完善整改验收流程，科学组织整改验收；三要严格落实“二小零”工程备案制度，严格审核作业单位和人员资格；四要加强对“二小零”作业监督力度，严查施工单位无资质、特种作业人员无证作业等违法违规行为。

　　民治街道某餐饮店“6·20”一般触电

　　死亡事故调查组

　　2023年11月22日