2023年6月16日00时08分许，民治街道某路段发生一起三辆货柜车追尾事故，造成1人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）和《广东省生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》（粤安监〔2017〕155号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区应急管理局、区群团工作部（工会）、市交通运输局龙华管理局、龙华交警大队、民治街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，事故调查组针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发路段交通环境情况

　　事故现场位于龙华区民治街道某路段，道路平直，呈南北走向，双向4车道，沥青路面干燥、完好。道路交通控制方式为标志、标线，道路类型为城市快速道路。事故发生时间为夜间，道路有路灯照明，视线良好。

　　（二）事故车辆情况

　　事发车辆为重型半挂牵引货车（以下简称“涉事货车”），牵引车车牌号为粤BEXXX5，挂车车牌号为粤BXXX2挂。该重型半挂牵引车已购买保险，交强险保险金额20万元，商业险保险金额100万元，事发后车辆严重损坏（损失约11万元）。

　　（三）事故发生单位基本情况

　　深圳某物流公司（以下简称“深圳某物流公司”），统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：周某蓉；成立日期：2015年7月30日；注册资本：500万（元）；住所：深圳市盐田区某街道。交通运输经营许可证编号：粤交运管许可深字440300XXXXXX号；许可经营范围为：普通货运，货物专用运输（集装箱）；有效期至2023年7月21日。

　　（四）事故相关人员基本情况

　　1.蒋某斌，死者，男，湖南东安人，身份证号码：432922XXXXXXXXXXXX，深圳某物流公司员工，涉事货车驾驶员，驾驶证档案号：431100XXXXXX，准驾车型A2。司法鉴定结果显示：蒋某斌符合交通事故造成心脏损伤并急性心包填塞导致急性心功能障碍死亡。

　　2.雷某仁，男，广东中山人，身份证号码：620102XXXXXXXXXXXX，深圳某物流公司实际控制人，持有企业主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期至2024年12月16日。

　　（五）事故单位安全管理情况

　　深圳某物流公司共20人，公司安全主要负责人雷某仁和安全员朱某永均持有相应安全管理人员培训合格证。深圳某物流公司有13辆重型半挂牵引车，配备司机13人。编制有《安全生产责任管理制度》《安全生产教育培训制度》《安全生产隐患排查和治理制度》《驾驶员安全操作规程》《车辆日常安全检查操作规程》等安全管理文件，聘请专业机构为所有名下运输车辆安装卫星及视频监控设备并提供管理服务；定期对运输车辆进行维护保养。但安全管理存在以下问题：

　　（1）培训管理不到位，2023年1至5月，死者蒋某斌均未参加现场安全培训；

　　（2）车辆行驶动态监控管理不到位，未及时发现并消除司机疲劳驾驶的事故隐患。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年6月16日00时08分许，蒋某斌驾驶粤BEXXX5号（粤BXXX2挂）重型半挂牵引车沿福龙路北往南方向行驶至人民路出口路段时，与宁某军驾驶粤BMXXX9号（粤BXXX1挂）重型半挂牵引车发生追尾碰撞，随后粤BMXXX9号（粤BXXX1挂）重型半挂牵引车与谢某涛驾驶的豫PWXXX8号（豫PXXX7挂）重型半挂牵引车发生追尾碰撞，造成粤BEXXX5号（粤BXXX2挂）重型半挂牵引车驾驶员蒋某斌受伤被困，粤BMXXX9号（粤BXXX1挂）和豫PWXXX8号（豫PXXX7挂）轻微受损。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，龙华交警大队、龙华消防救援大队立即开展应急救援处置。经消防救援大队现场救援，120救护人员现场确认蒋某斌已死亡。政府相关部门在事故救援过程中正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　深圳某物流公司与死者家属初步达成协议，将人身伤亡商业保险和社保赔付作为死者赔偿款，金额总计约XX万元，目前人身伤亡商业保险XX万元已赔付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故鉴定和交警部门事故责任认定情况

　　事故发生后，龙华交警大队对事故现场进行勘验，调取监控视频，对涉事货车和人员（包括死者）进行检测鉴定，具体情况如下：

　　1.蒋某斌血液中未检出乙醇及精神药品和麻醉药品成分。

　　2.涉事货车转向系、制动系（静态鉴定）和照明信号装置符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）中的相关规定；行驶系不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）中的相关规定；反光标识不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）及《货车及挂车车身反光标识》（GB23254-2009）中的相关规定。事发时车辆行驶速度范围约为46Km/h-50Km/h，未超速行驶。

　　3.交警部门认定蒋某斌疲劳驾驶导致事故，应负本起交通事故全责。

　　（二）直接原因

　　蒋某斌在疲劳状态下仍继续驾车行驶，未注意观察道路通行情况确保安全驾驶，导致货车追尾事故发生。

　　（三）间接原因

　　1.深圳某物流公司安全培训组织落实不到位，未保证其具备必要的安全生产知识和技能；车辆行驶动态监控不到位，未及时发现并消除司机疲劳驾驶的事故隐患。

　　2.深圳某物流公司安全管理主要负责人雷某仁未有效落实驾驶人员安全培训；未督促落实车辆行驶动态监控工作，消除驾驶人员疲劳驾驶的事故隐患。

　　（四）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产经营性道路交通事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　深圳某物流公司安全培训组织落实不到位，未保证其具备必要的安全生产知识和技能；车辆行驶动态监控不到位，未及时发现并消除司机疲劳驾驶的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　1.蒋某斌在疲劳状态下仍继续驾车在道路上行驶，未注意观察前方道路通行情况确保安全驾驶。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款和第二款的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　2.深圳某物流公司实际控制人雷某仁未有效落实驾驶人员安全培训；未督促落实车辆行驶动态监控工作，消除驾驶人员疲劳驾驶的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》

　　第二十一条第（三）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某物流公司应深刻吸取本次事故教训。一要组织公司所有驾驶人员召开警示会；二要加强驾驶人员安全培训组织管理，确保所有人员切实接受安全教育，提升驾驶人员安全意识和技能；三要压实驾驶行为监督，及时发现并消除驾驶人员违规驾驶行为，防范类似事故的再次发生。

　　（二）市交通运输局龙华管理局一要将事故情况通报给企业所在交通运输管理部门；二要将事故作为警示案例在辖区物流运输企业间开展宣传教育，督促相关单位汲取事故教训；三要举一反三，加强辖区“两客一危一重”相关企业监督管理，敦促规范管理，防范各类事故的发生。

　　（三）龙华交警大队要加大执法力度，加大对各种违法违规行为处罚力度，敦促相关企业和人员举一反三，完善车辆和驾驶人员行为管理，压降交通领域生产安全事故。

　　民治街道某路段“6·16”一般生产

　　经营性道路交通事故调查组

　　 2023年11月22日