关于福城街道某工业园项目“7·9”一般坍塌死亡事故的调查报告

　　2023年7月9日8时3分许，福城街道某工业园工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住建局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、福城街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程名称为某工业园项目主体工程，事发作业属于该工程室外水电分包工程（以下简称“涉事工程”）的废水管敷设项目，事发位置位于福城街道某工业园一条正在施工的沟槽（以下简称“涉事沟槽”）内，事发时施工队伍开挖涉事沟槽用于敷设DN500的废水管。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.建设单位：深圳某公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：赵某路；成立日期：1987年9月15日。

　　2.施工总承包单位：某建设公司，统一社会信用代码：91370000XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：齐某；成立日期：1984年6月22日；持有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级等资质证书以及安全生产许可证。

　　3.监理单位：深圳某建设技术公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；法定代表人：张某发；成立日期：1991年9月19日；持有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等资质证书。

　　4.涉事工程分包单位：广东某建筑公司，统一社会信用代码：91440101XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘某杰；成立日期：2017年3月15日；持有建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、建筑机电安装工程专业承包二级、施工劳务等资质以及安全生产许可证。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.方某忠，死者，男，云南玉溪人，身份证号码：530426XXXXXXXXXXXX，广东某建筑公司工人，根据死亡证明（推断）书（D442022XXXXXX），其死亡原因为“机械性损伤并窒息”。

　　2.杨某，男，四川洪雅人，身份证号码：513824XXXXXXXXXXXX，某建设公司驻涉事工程项目执行经理、实际负责人，持有一级建造师资格证书。

　　3.齐某，男，山东济南人，身份证号码：370983XXXXXXXXXXXX，某建设公司法定代表人。

　　4.姚某雄，男，广东汕头人，身份证号码：440582XXXXXXXXXXXX，广东某建筑公司驻涉事工程项目负责人。

　　（四）涉事工程相关合同与相关安全管理情况

　　1.涉事工程相关合同情况

　　2022年1月，深圳某公司与某建设公司签订总承包工程合同，约定由某建设公司承担某工业园项目的南侧一部分（一期3栋化学品仓库、5栋厂房、7栋食堂）主体工程施工。2021年12月31日，深圳某公司与深圳某建设技术公司签订监理合同，将上述主体阶段建设工程监理服务发包给深圳某建设技术公司。

　　2022年8月某建设公司与广东某建筑公司签订《建设工程施工分包合同（室外水电工程）》，约定将某建设公司负责施工的一期主体工程中的室外水电工程的一部分（即涉事工程）分包给广东某建筑公司。涉事工程施工内容主要是水（给水、雨水、污水、废水、消防）、电（强电、弱电）管道安装。事发时进行的是涉事工程位于某工业园17栋西侧一条DN500废水管道的沟槽开挖作业。

　　2.涉事工程相关安全管理情况

　　施工单位某建设公司成立了以张某生为项目经理的项目部，但事发时项目部的实际负责人为杨某，两人均持有一级建造师证书。项目部制定了项目安全生产规章制度、安全操作规程，编制了涉事工程施工组织设计、室外管网工程施工方案等施工文件并报监理单位审核批准。某建设公司与广东某建筑公司签订分包合同后，对广东某建筑公司按照劳务公司管理，对涉事工程施工进度不掌握，7月份以来，对涉事工程施工未进行日常安全检查，涉事危大工程作业过程中未安排专门的安全管理人员进行现场监督。

　　监理单位深圳某建设技术公司成立了监理项目部，编制了安全监理工作制度、室外工程监理细则、安全文明施工监理细则等文件，但监理工作存在以下问题：对涉事工程施工进度不掌握，7月份以来，未组织对涉事工程进行巡视检查。

　　涉事工程分包单位广东某建筑公司编制了施工安全管理制度、安全操作规程等项目管理文件，由项目负责人姚某雄、现场负责人吴某涛、带班吴某林带领十余名工人从事涉事工程的施工，施工班组在开挖深约4.8米的沟槽时，未按照《室外管网工程施工方案》中“沟深4-5米之间，放坡系数1：0.67”的规定施工。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　龙华区住房和建设局于2022年1月10日介入涉事项目监督，截止事发时，日常监督累计对该项目下发责令整改通知书94份，对施工单位进行省动态记分5次，对监理单位进行省动态记分4分，对总监理工程师进行省动态记分4次，对施工单位项目经理进行省动态记分3次。

　　涉事项目于2022年11月28日发生一起高坠死亡事故，于2023年5月14日发生一起设备控制房火灾受伤事故，于2023年6月10日发生一起高坠受伤事故，每起事故发生后，龙华区住房和建设局分别对建设单位、施工单位及监理单位进行红色警示或停工整改。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年7月9日上午，广东某建筑公司带班吴某林安排方某忠等2名工人与1名挖机司机在某工业园17栋西侧施工点进行废水管敷设作业。8时许开挖出一段深约4.8米的沟槽后，方某忠进入沟槽内清理沟槽南侧已敷设废水管的管口并测量标高。8时3分许，西侧沟槽壁泥土坍塌将方某忠全身埋压。

　　（二）事故的应急救援事故及评估意见

　　事故发生后，在场的带班吴某林及其工友立即施救，现场工友拨打了119、120急救电话。消防救援队伍到场之后立即组织救援，方某忠被救出后经急救医生现场确认死亡。

　　接报事故信息后，区住房和建设局、应急管理局、龙华公安分局、福城街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，广东某建筑公司与死者方某忠的家属达成了赔偿协议，由广东某建筑公司赔偿死者家属共计XX万元，目前赔偿款已支付完毕。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　方某忠在深约4.8米的沟槽未按规定采取放坡等安全措施的情况下，违规进入沟槽内作业，被坍塌的沟槽壁泥土埋压。

　　（二）间接原因

　　1.某建设公司对涉事工程施工进度不掌握，7月份以来，对涉事工程施工未进行日常安全检查，涉事危大工程作业过程中未安排专门的安全管理人员进行现场监督，未组织作业人员按照《室外管网工程施工方案》的规定进行沟槽开挖。

　　2.深圳某建设技术公司对涉事工程施工进度不掌握，未监督施工单位按施工方案规定施工，未安排监理人员对涉事工程在事发位置的管道敷设作业进行巡视检查。

　　3.广东某建筑公司项目负责人姚某雄未组织作业人员落实《室外管网工程施工方案》，未及时消除沟槽开挖作业存在的安全隐患。

　　4.某建设公司项目负责人杨某未根据工程进度及施工特点，采取措施监督施工班组落实安全施工方案，未组织项目部及时消除沟槽施工中的安全事故隐患。

　　5.某建设公司法定代表人齐某未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除公司项目部对分包单位管理及涉事危大工程施工管理中存在的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　1.某建设公司未组织落实施工方案，涉事危大工程作业过程中未安排专门的安全管理人员进行现场监督。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十六条第一款、第十七条第二款的规定，对事故发生负主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对该公司进行行政处罚。

　　2.深圳某建设技术公司未监督施工单位按施工方案规定施工，未安排监理人员对涉事工程在事发位置的管道敷设作业进行巡视检查。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条的规定，应对事故的发生负监理责任，建议由区住房和建设局依法对其进行处理。

　　（二）责任人员

　　1.方某忠违规进入未按规定采取安全措施的沟槽内作业，被坍塌的沟槽壁泥土埋压。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2.广东某建筑公司驻涉事项目负责人姚某雄未组织落实施工方案，未及时消除沟槽开挖作业存在的安全隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由龙华公安机关依法追究其刑事责任。

　　3.某建设公司项目负责人杨某未根据工程进度及施工特点，采取措施监督施工班组落实安全施工方案，未组织项目部及时消除沟槽施工中的安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区住房和建设局依法对其进行处理。

　　4.某建设公司法定代表人齐某未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除涉事工程管理中存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某公司要加强对龙华区在建项目的安全管理。自2022年11月至今，深圳某公司的建设项目共已发生生产安全事故3起，造成2人死亡、1人受伤，生产安全事故呈高发状态。深圳某公司一要高度重视龙华区在建项目的事故高发情况，认真吸取事故教训，分析事故发生原因，采取有力措施，坚决防范建设项目事故的发生；二要督促监理单位积极主动履行监理职责，加强对危大工程的监督检查力度；三要加强对施工单位的监督，督促施工单位认真落实施工方案和施工安全标准，防止出现要进度不要安全的侥幸心理，确保各施工项目安全平稳。

　　（二）某建设公司要认真开展自查自纠。自2022年11月至今，该公司在龙华区福城街道的两个建设项目共已发生4起生产安全事故，工程总承包单位均为某建设公司，反映出某建设公司的施工安全管理存在严重不足，某建设公司一要认真吸取事故教训，开展事故警示教育，认真分析事故暴露出的管理问题，按照内部规定追究相关人员的管理责任；二要严格规范并落实项目相关工程方案等技术文件，确保施工现场按施工方案施工；三要规范分包行为，加强对分包单位施工进度的管理，杜绝出现失管、漏管现象；四要加强对危大工程施工的全过程监管，保证各项安全技术措施落实到位；五要完善各级安全技术交底工作，确保安全技术交底具体可执行；六要加强对作业现场的安全生产日常检查，采取有效措施及时消除施工现场的事故隐患。

　　（三）深圳某建设技术公司要认真吸取本次事故教训。一要采取有效措施全面掌握现场施工计划，积极主动介入监理，防止出现失管、漏管现象；二要严格依照监理制度、监理实施细则实施监理，加强对危大工程的监督力度，落实危大工程专项巡查及隐蔽工程旁站监督；三要检查督促各施工单位严格落实施工方案，对发现的问题要采取有效措施予以整改。

　　（四）广东某建筑公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故开展警示教育；二要严格落实施工方案，按方案要求组织施工；三要加强对生产作业人员的安全技术交底，确保交底内容具体可执行；四要加强对作业人员的安全教育，提升生产作业人员的安全意识，增加其安全风险的辨识能力。

　　（五）区住房和建设局要认真吸取事故教训。一要在全区在建工地开展事故警示教育；二要对龙华区重点开发片区在建项目采取专门措施，遏制事故高发势头；三要认真吸取近一年来我区沟槽施工坍塌死亡事故教训，加强对沟槽开挖等危大工程的监督力度，对不落实施工方案的问题要依法严厉查处，坚决杜绝此类违法违规行为的发生。

　　福城街道某工业园项目“7·9”一般

　　坍塌死亡事故调查组

　　2023年12月7日