关于龙华街道清宁路“7·16”一般高坠死亡事故的调查报告

　　2023年7月16日，龙华街道清宁路发生一起高坠事故，导致一人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区应急管理局、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派人介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所和涉事作业概况

　　事发场所位于龙华街道清宁路某园区综合仓内，事发位置位于综合仓南侧输送带区域，事发时清洁作业班组成员在该处清洁2楼成品入库工段区域设备。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.事发单位：深圳某环境服务公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司；法定代表人：刘某贞；成立日期：2004年12月10日；注册资本：500万（元）；住所：深圳市福田区福保街道某社区。

　　2.涉事清洁作业发包单位：深圳某工业公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：梁某；成立日期：1984年5月5日；注册资本：20,500万（元）；住所：深圳市龙华区龙华街道某社区。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.璩某华，死者，女，湖北枣阳人，身份证号码：420622XXXXXXXXXXXX，深圳某环境服务公司员工（清洁工），根据死亡证明（推断）书（D442022XXXXXX），其死亡原因为“高坠（具体以死因鉴定为准）”，经鉴定，死亡原因为“高坠致全身多器官、组织损伤（尤其闭合性腹部损伤）引发急性创伤、失血性休克死亡”。

　　2.刘某贞，男，广东深圳人，身份证号码：441521XXXXXXXXXXXX，深圳某环境服务公司法定代表人。

　　（四）涉事清洁作业相关合同与作业现场安全管理情况

　　1.涉事清洁作业相关合同情况

　　2023年1月6日，深圳某工业公司与深圳某环境服务公司签订《清洁卫生服务合同》，约定将清宁路某园区内行政办公楼等办公场所、园区道路、园区停车场、园区食堂等区域日常清洁、保洁作业以及各仓库设备卫生、外墙及玻璃卫生、卫生间深度清洁、清理化粪池等不定期清洁作业发包给深圳某环境服务公司。

　　2.涉事清洁作业现场安全管理情况

　　发包单位深圳某工业公司成立了以法定代表人梁某为主任的安全生产委员会，成立了以温某顺为部长的安全管理部，6名安全管理人员均经考核合格；编制了安全生产责任制、安全检查与事故隐患排查治理管理制度、卷包车间安全管理办法等安全生产规章制度以及高架库安全操作规程、高架库清洁保养维修安全操作规程等安全操作规程；与深圳某环境服务公司签订安全责任协议书，对深圳某环境服务公司管理人员进行了安全交底。

　　承包单位深圳某环境服务公司派驻了项目经理何某益、项目主管张某亮、项目领班黄某朝及30余名清洁工到深圳某工业公司履行清洁卫生服务合同。深圳某环境服务公司制定了相关项目岗位职责、清洁作业安全要求、仓储设备清洁流程及注意事项等安全管理制度，对清洁作业人员定期进行安全培训。但安全管理存在以下问题：在进行涉事清洁作业时，未及时发现并消除作业场所存在传送带临边安全防护缺失的安全事故隐患，在安排清洁作业时未采取有效的安全防护措施。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　2023年至事发前，龙华街道办事处应急办对深圳某工业公司开展巡查检查2次，执法检查1次，相关隐患均已在复查时整改完毕，同时开展了安全生产相关法律法规的宣导、安全生产专项培训、利用塔式微信群强化宣传教育等工作。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年7月15日，深圳某工业公司向深圳某环境服务公司下达综合仓2楼清洁任务。

　　7月16日上午，深圳某环境服务公司班组长黄某朝带领璩某华等10人清洁综合仓2楼，其中璩某华与3名工友负责清洁2楼成品运输输送带区域。9时5分许，璩某华在清洁3#输送带时，从3#与4#输送带之间的空隙（宽约1.6米）坠落至1楼巷道输送机轨道上，坠落高度约5.6米。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　发现璩某华坠落后，其工友与班组长黄某朝等人立即开展救援，深圳某工业公司电工王某平与保安队长邓某分别拨打了120与110电话，两人在120接线员的指导下对璩某华进行心肺复苏，120急救医生到场后立即对璩某华进行抢救，璩某华经现场抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，龙华区应急管理局、市公安局龙华分局、龙华街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，深圳某环境服务公司与死者璩某华的家属达成了赔偿协议，由深圳某环境服务公司赔偿死者家属共计XX万元，目前已支付XX万元，剩余部分按照协议约定支付。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.璩某华在清洁输送带时未采取有效的安全措施，不慎从传送带处坠落。

　　2.事发3#输送带坠落处有一段长约4.1米的输送带临边侧未设置防高坠的安全措施。

　　（二）间接原因

　　1.深圳某环境服务公司在进行涉事清洁作业时，未及时发现并消除作业场所存在的安全事故隐患，在安排事发区域清洁作业时未采取有效的安全防护措施。

　　2.深圳某环境服务公司法定代表人刘某贞未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除派驻项目管理中存在的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　深圳某环境服务公司在进行涉事清洁作业时，未及时发现并消除作业场所存在的安全事故隐患，在安排事发区域清洁作业时未采取有效的安全防护措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负主要责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　1.璩某华未采取有效的安全措施，不慎从传送带处坠落。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2.深圳某环境服务公司法定代表人刘某贞未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除派驻项目管理中存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某环境服务公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故在公司内开展警示教育；二要开展派驻项目作业环境危险有害因素辨识与事故隐患排查工作，采取有效措施及时消除作业场所存在的安全事故隐患；三要加强对从业人员现场安全管理，督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。

　　（二）深圳某工业公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故在本公司内开展警示教育；二要对厂内危险有害因素进行全面排查分析、制定并落实相应的防范措施，定期进行危险有害因素辨识及防范措施评价及更新；三要加强对外包单位和外包项目的安全管理，对外包单位及其人员开展日常安全教育培训，对外包单位及人员作业中的危险有害因素进行交底。

　　（三）区应急管理局和龙华街道办事处要认真吸取事故教训。一要针对本次事故在辖区开展警示教育；二要加大日常巡查、执法检查覆盖面，提高执法检查效能；三要督促企业认真落实安全生产主体责任，认真开展事故隐患排查，及时消除公司存在的安全事故隐患。

龙华街道清宁路“7·16”一般高坠

死亡事故调查组

2023年12月7日