关于观澜街道深圳某再生资源公司“7·31”一般物体打击死亡事故的调查报告

　　2023年7月31日19时47分许，观澜街道深圳某再生资源公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区商务局、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、观澜街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派人介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　深圳某再生资源公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司；法定代表人：林某钦；成立日期：2014年4月11日；注册资本：100万（元）；住所：深圳市龙华区观澜街道某社区。

　　（二）事故相关人员基本情况

　　1.季某义，死者，男，云南文山人，身份证号码：532627XXXXXXXXXXXX，深圳某再生资源公司员工，根据居民死亡医学证明（推断）书（D442022XXXXXX），其死亡原因为“颅脑损伤”，经鉴定，其死亡原因为“外力致颅脑损伤死亡”。

　　2.陆某双，男，云南文山人，身份证号码：532627XXXXXXXXXXXX,深圳某再生资源公司员工。

　　3.林某鸿，男，广东揭阳人，身份证号码：445221XXXXXXXXXXXX，深圳某再生资源公司厂长（安全管理人员）。

　　4.林某钦，男，广东深圳人，身份证号码：440306XXXXXXXXXXXX，深圳某再生资源公司法定代表人（主要负责人）。

　　（三）事故发生行业资质要求及企业资质情况

　　经向相关部门核查，灭火器回收处置工作应由灭火器生产企业或维修企业开展。2019年5月30日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化消防执法改革的意见》，明确：“取消消防技术服务机构资质许可，取消消防设施维护保养检测、消防安全评估机构资质许可制度，企业办理营业执照后即可开展经营活动”，目前企业只需满足经营范围包含消防设施维护保养检测等内容，且具备《社会消防技术服务管理规定》第二章第五条规定的从业条件即可开展灭火器瓶回收处置工作。

　　深圳某再生资源公司在该公司的安全管理制度第二十二章“回收作业‘十大禁令’”中明确规定：“严禁从事气瓶气罐回收、拆解与处置作业。”其营业执照登记经营范围未包含消防设施维护保养等内容，不具备《社会消防技术服务管理规定》第二章第五条规定的从业条件，且未制定气瓶回收损伤规范，不具备开展灭火器瓶回收处置的条件。

　　（四）事故发生单位安全管理情况

　　深圳某再生资源公司编制了安全生产责任制度，配备了一名安全生产管理人员林某鸿履行安全管理职责，林某鸿经安全考核合格；编制了安全教育培训管理制度、安全生产检查和隐患排查治理制度、设备设施管理制度等安全规章制度，制定了剪切机、液压机等安全操作规程。但其安全管理存在以下问题：不具备回收处置灭火器瓶的条件从事灭火器瓶的回收处置工作，未保证从业人员具备必要的灭火器瓶回收处置安全生产知识；虽然开展了生产安全事故隐患排查，但未及时发现并消除现场液压剪切机切割灭火器罐导致物品飞溅的生产安全事故隐患。

　　（五）政府监管部门履职情况

　　2023年以来至事发前，区商务局对深圳某再生资源公司共巡查督导4次，发现隐患11处，已完成9处隐患整改，7月4日发现的一线三排标识牌未定期更新、上墙管理制度破损模糊等2处正在整改中；对深圳某再生资源公司负责人林某鸿开展安全培训共2次；印发关于进一步做好再生资源回收站点安全生产工作的通知4份；通过微信群向企业发送相关安全警示、提醒要求共计18条次。

　　2022年11月至事发前，观澜街道对深圳某再生资源公司开展了4次安全检查，共发现安全隐患30处，督促企业整改消除安全隐患29处，发现的电箱电线裸露凌乱、未安装保护装置等1处正在整改中；开展1次执法检查并作出行政处罚。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年7月31日晚，深圳某再生资源公司工人陆某双操作一台液压废金属剪断机剪切废灭火器罐。19时47分许，陆某双剪切废灭火器罐体时，罐内残余气体将部分罐体冲飞，击中附近的季某义头部，致其受伤倒地。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，陆某双与现场工友立即拨打120急救电话，8时许救护车赶到现场，经医护人员现场检查确认季某义已死亡。接报事故信息后，区商务局、区应急管理局、市公安局龙华分局、观澜街道办事处等部门立即组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。

　　本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，深圳某再生资源公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币XX万元整，所有款项均已支付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　陆某双在剪切废灭火器罐时未提前进行泄压处理，部分罐体飞出击中季某义头部致其死亡。

　　（二）间接原因

　　1.深圳某再生资源公司不具备回收处置灭火器瓶的条件从事灭火器瓶的回收处置工作；未保证从业人员具备必要的灭火器瓶回收处置安全生产知识；未及时发现并消除现场液压剪切机切割灭火器罐导致物品飞溅的生产安全事故隐患。

　　2.深圳某再生资源公司法定代表人（主要负责人）林某钦未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除液压废金属剪断机作业区域的生产安全事故隐患。

　　3.深圳某再生资源公司厂长（安全管理人员）林某鸿未组织设备操作人员开展有效的安全生产教育和培训，未及时排查液压废金属剪断机作业时存在的生产安全事故隐患，制定相应的防范措施并督促落实。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　深圳某再生资源公司不具备回收处置灭火器瓶的条件从事灭火器瓶的回收处置工作；未保证从业人员具备必要的灭火器瓶回收处置安全生产知识；未及时发现并消除现场液压剪切机切割灭火器罐导致物品飞溅的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条第一款以及第四十一条第二款的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.陆某双安全意识淡薄，在剪切废灭火器罐时未提前进行泄压处理，罐体飞出击中路过的季某义头部致其死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任。建议由深圳某再生资源公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条进行处理。

　　2.深圳某再生资源公司法定代表人（主要负责人）林某钦未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除液压废金属剪断机作业区域的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定对其进行行政处罚。

　　3.深圳某再生资源公司厂长（安全管理人员）林某鸿未组织设备操作人员开展有效的安全生产教育和培训；未检查本单位的安全生产状况，及时排查液压废金属剪断机作业时存在的生产安全事故隐患、制定相应的防范措施并督促落实，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（七）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某再生资源公司要深刻吸取此次事故教训，一要对此次事故开展针对警示教育；二要严格按照经营范围开展再生资源回收处理工作，强化生产安全事故隐患排查和处置力度；三要强化安全教育培训，要求全体职工严格落实各项安全规章制度和安全操作规程。

　　（二）区商务局作为全区再生资源回收行业主管部门，一要强化对再生资源回收行业安全监管力度，全面排查生产安全事故隐患，重点查处不具备条件回收处置气瓶等行为，切实压实行业安全监管责任；二要以此次事故为警示，加强再生资源回收行业安全生产宣传教育，杜绝类似事故再次发生。

　　（三）观澜街道办事处一要将事故教训通报辖区再生资源回收行业企业，以案示警，敦促企业对照自查自改；二要开展再生资源回收行业全面巡查执法，跟进各项隐患闭环整改。

　　观澜街道深圳某再生资源公司“7·31”

　　一般物体打击死亡事故调查组

　　2023年12月7日