关于观澜街道裕展一路“9·10”一般高坠死亡事故的调查报告

　　2023年9月10日，观澜街道裕展一路1楼厂房发生一起高坠事故，导致一人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，由区委统战部、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、观澜街道办事处抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派人介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所和涉事作业概况

　　事发场所位于观澜街道大水田社区裕展一路1楼厂房内，事发当天死者与工友在厂房内进行墙面粉刷作业（以下简称“涉事作业”），事发时死者在粉刷东北侧柱子墙面。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　涉事作业发包单位：深圳某家具公司（以下简称“深圳某家具公司”），统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司（外商投资、非独资）；住所：深圳市龙华区观澜街道某工业区；法定代表人：陈某友；成立日期：2004年8月13日。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.李某健，死者，男，湖南溆浦人，身份证号码：431224XXXXXXXXXXXX，装修工人，根据死亡证明（推断）书（D442022XXXXXX），其死亡原因为“高坠”，经鉴定，其死亡原因为高坠致全身多器官、组织损伤（尤其颈部及胸部损伤）引发急性创伤性休克死亡。

　　2.李某山，男，湖南溆浦人，身份证号码：431224XXXXXXXXXXXX，装修工人。

　　3.陈某友，男，台湾人，台胞证号码：XXXXXXXX，深圳某家具公司法定代表人、主要负责人。

　　4.杨某春，男，湖南桃源人，身份证号码：430725XXXXXXXXXXXX，低压电工。

　　（四）涉事作业相关情况

　　2023年8月，深圳某家具公司法定代表人陈某友与租客董某锋达成口头租赁协议，约定将深圳某家具公司的裕展一路1楼厂房约270平方米租给董某锋用于皮具生产，租金每月8200元，董某锋于8月28日转账16000元给深圳某家具公司厂长李某帆作为押金。陈某友与董某锋口头约定先将厂房墙面粉刷，再进行厂房电气安装，并将此项目发包给杨某春，其中墙面粉刷部分由陈某友负责出资，电气安装部分由董某锋负责出资。

　　杨某春承接此项目后，将其中的墙面粉刷部分（涉事作业）分包给了李某健个体施工队。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　涉事装修施工开工前，未向观澜街道或属地社区工作站进行小散工程或零星作业备案，事发当日为涉事项目第一天作业，政府部门对涉事工程、涉事作业未进行监督。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年9月10日上午，李某健与堂弟李某山2人进场开始粉刷涉事场所墙面，均未佩戴安全帽。事发时李某健跨坐在铝制人字梯顶部粉刷靠东北侧的柱面，李某山粉刷南侧靠东边的墙面。11时50分许，李某健自人字梯坠落至地面受伤。

　　（二）事故的应急救援情况及评估意见

　　发现李某健受伤后，李某山打电话给杨某春及120急救中心，并赶往附近的大水田社康中心求助。杨某春到场对李某健进行心肺复苏，随后将其抬至大水田社康中心交由社康医生救助，120救护车到达后将李某健送往龙华区中心医院，14时许李某健经抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，龙华区应急管理局、市公安局龙华分局、观澜街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，深圳某家具公司、杨某春与死者家属达成了赔偿协议，由深圳某家具公司、杨某春赔偿死者家属共计XX万元，其中深圳某家具公司赔偿XX万元，杨某春赔偿XX万元，目前赔偿款深圳某家具公司已支付XX万元，杨某春已支付XX万元，约定余款由杨某春于2024年1月10日前付清。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　李某健未使用符合安全要求的登高作业工具，在事发场所粉刷高处柱面时未戴安全帽且跨坐在铝制人字梯顶部作业，不慎坠落至地面受伤，经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　1.李某健个体施工队开展涉事作业时未配置必要的劳动防护用品。

　　2.深圳某家具公司将涉事作业发包给杨某春时，未与杨某春签订相关安全生产管理协议，也未约定各自的安全生产管理职责；未对涉事作业安全生产工作统一协调、管理，未对涉事作业进行安全检查，发现安全问题并及时处理。

　　3.杨某春承接涉事项目后将其粉刷作业分包给李某健个体施工队时，未与其签订相关安全生产管理协议，也未约定各自安全生产管理职责；未对涉事作业安全生产工作统一协调、管理，未对涉事作业进行安全检查，发现安全问题并及时处理。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位和责任人员

　　1.李某健个体施工队承接涉事作业后未配置必要的劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，对事故发生负主要责任；李某健未使用符合安全要求的登高作业工具，在事发场所粉刷高处柱面时未戴安全帽，跨坐在铝制人字梯顶部作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条和《便携式金属梯安全要求》（GB12142-2007）第6.10条和8.1.1条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于李某健在事故中已经死亡，建议免予追究李某健个体施工队以及李某健个人的责任。

　　2.深圳某家具公司将涉事作业发包给杨某春，未与杨某春签订相关安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责；未对涉事项目的安全生产工作统一协调、管理，未对涉事项目进行安全检查、发现安全问题并及时处理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对深圳某家具公司进行行政处罚。

　　3.杨某春承接涉事作业后将其分包给了李某健个体施工队，未与其签订相关安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责；未对涉事作业安全生产工作统一协调、管理，未对涉事作业进行安全检查、发现安全问题并及时处理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对杨某春进行行政处罚。

　　（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区纪委监委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某家具公司要认真吸取本次事故教训。一要对所有出租物业和发包建设项目进行自查自纠，明确与承包单位的安全管理职责；二要加强出租物业和发包项目现场安全检查，督促施工人员正确佩戴安全防护用品和安全作业工具，及时发现并整改生产安全事故隐患。

　　（二）区应急管理局和观澜街道要认真吸取本次事故教训。一要强化工业园区小散工程管理，督促园区方和施工方及时报备小散工程；二要针对本次事故对辖区内其他企业开展相关警示教育；三要加强对类似项目的巡查执法力度，督促企业落实安全生产主体责任，采取有效措施及时消除作业现场的事故隐患；四要加强安全宣传教育工作，督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。

观澜街道裕展一路“9·10”一般高坠

死亡事故调查组

2023年12月21日