关于观湖街道某大厦装修工程“10·16”一般高坠死亡事故的调查报告

　　2023年10月16日，观湖街道某大厦发生一起高坠事故，导致一人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、观湖街道办事处等单位抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派人介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所

　　事发地为观湖街道某大厦，该房为顶层复式楼房，事发时死者与工友在2楼进行雨棚安装作业（以下简称“涉事作业”）。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.涉事作业承包单位：深圳某工程实业公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司；注册地址：深圳市宝安区西乡街道某大厦；法定代表人：李某东；成立日期：2014年8月6日；不具备建筑装修相关资质。

　　2.涉事作业社区申报承包单位：深圳某装饰设计工程公司，统一社会信用代码：91441302XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司；注册地址：深圳市宝安区西乡街道；法定代表人：黄某；成立日期：2022年3月14日；持有建筑装修装饰工程专业承包二级资质。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.姚某平，死者，男，湖南芷江人，身份证号码：433027XXXXXXXXXXXX，装修工人，根据死亡证明（推断）书（D442022XXXXXX），其死亡原因为高坠，根据司法鉴定，姚某平符合巨大钝性暴力作用（如高坠）致全身多脏器损伤，创伤性休克死亡。

　　2.李某东，男，江西瑞金人，身份证号码：362102XXXXXXXXXXXX，深圳某工程实业公司法定代表人。

　　3.刘某兰，女，江苏泰兴人，身份证号码：321025XXXXXXXXXXXX，观湖街道某大厦业主。

　　（四）涉事作业相关情况

　　2023年4月，刘某兰将拟用于自住的观湖街道某大厦室内装修工程委托给深圳某工程实业公司，包含拆除、泥工、木工等内容，双方签订了《深圳市广嘉兴装饰工程合同》，合同约定总施工金额为329335元人民币，90天内完成装修工程。因深圳某工程实业公司不具备装修工程资质，其法定代表人李某东借用深圳某装饰设计工程公司资质到社区办理装修备案，同时请深圳某装饰设计工程公司进行了装修设计，办理完成后转给黄某800元作为借用资质和设计费。

　　7月底社区备案到期，涉事作业基本处于停工状态，9月20日，刘某兰发现工程未按期完工，要求李某东于20日内完成装修工程。

　　10月初，李某东通过鱼泡APP雇佣李某飞进行雨棚安装工作。10月12日起，李某飞进场作业，李某东安排之前经常合作的姚某平于10月12日、13日、16日到场协助李某飞进行作业，李某东现场对二人进行了安全交底，并告知二人亚克力采光瓦不可踩踏。李某东未与二人签订劳动合同或安全协议，且未提供相应的劳动防护用品。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　该装修工程于2023年4月12日在龙华区城市建设智能监管平台线上提交备案申请，观湖街道城市建设办于2023年4月14日通过线上材料审核，并移交至所属社区。樟溪社区接到报备后安排工作人员现场查看，经查，该施工现场与报备资料相一致，给予报备通过，并于2023年4月23日填写小散工程备案登记表。

　　2023年5月9日，樟溪社区街区网格员在进行日常巡查走访时，发现某大厦在进行室内装修，现场检查出该装修工程未张贴小散工程备案登记表，网格员当场控停并通过“民意速办”平台上报隐患案件。樟溪社区城管网格接报该案件后于当日到达现场核查处置，现场询问施工负责人得知该小散工程项目已备案，但未张贴在入口明显位置，检查人员当场责令施工负责人张贴小散工程备案登记表。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年10月16日下午，姚某平与李某飞二人在观湖街道某大厦开展雨棚安装工作，雨棚离地高度约2.8米。事发时李某飞站立在门式脚手架上焊接雨棚，佩戴了安全帽但未佩戴安全带；姚某平未佩戴安全帽和安全带进行敲焊渣作业。15时50分许，姚某平踩破16F房与16G房之间的亚克力采光瓦坠落至4楼平台。

　　（二）事故的应急救援情况及评估意见

　　发现姚某平坠落后，李某飞立即前往物业告知情况，并向附近的景山社康求助。社康医生与李某飞将姚某平从4楼平台抬至1楼抢救，120救护车到达后将其送往龙华区中心医院。后姚某平经抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，区应急管理局、市公安局龙华分局、观湖街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，李某东与死者家属达成了赔偿协议，由李某东分三期赔偿死者家属共XX万元，目前已支付XX万元。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　姚某平在高处作业未按照使用规则佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品，在知晓亚克力采光瓦不能承重的情况下，不慎踩破亚克力采光瓦坠落至4楼平台。

　　（二）间接原因

　　深圳某工程实业公司不具备装修工程资质承接装修工程；未及时消除涉事作业中存在的事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　深圳某工程实业公司不具备装修工程资质承接装修工程；未及时消除涉事作业存在的事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第四十五条的规定，对事故发生负管理责任，建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　姚某平未按照使用规则佩戴、使用安全帽和安全带，在知晓亚克力采光瓦不能承重的情况下，不慎踩破亚克力采光瓦坠落至4楼平台。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条和第五十八条的规定，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（三）调查发现的其他问题

　　深圳某装饰设计工程公司出借资质给深圳某工程实业公司，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款的规定，建议由区住房建设部门依法对其进行处理。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区纪委监委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某工程实业公司要认真吸取本次事故教训。一要严格按照自身资质条件承接相关工程；二要为现场施工人员配备合格的劳动防护用品，并督促施工人员正确佩戴；三要加强作业现场安全检查，及时辨识存在的生产安全事故隐患并采取相应的安全防护措施。

　　（二）观湖街道办事处要认真吸取本次事故教训。一要举一反三，在本辖区开展事故警示教育；二要加强对“二小零”工程的巡查执法力度，严格核实备案情况，督促施工单位落实安全生产主体责任，采取有效措施及时消除作业现场的事故隐患；三要加强安全宣传教育工作，督促施工人员正确佩戴和使用劳动防护用品；四要开展全面排查整治，严厉打击各类违法建设行为。

　　观湖街道某大厦“10·16”一般高坠

　　死亡事故调查组

　　2024年1月29日