2023年10月16日，观湖街道景山大厦A座16F发生一起高坠事故，导致一人死亡，直接经济损失约71万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、观湖街道办事处等单位抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派人介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所

　　事发地为观湖街道景山大厦A座16F，该房为顶层复式楼房，事发时死者与工友在2楼进行雨棚安装作业（以下简称“涉事作业”）。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.涉事作业承包单位：深圳市广嘉兴工程实业有限公司（以下简称“广嘉兴公司”），统一社会信用代码：91440300311845844E；主体类型：有限责任公司；注册地址：深圳市宝安区西乡街道富成路西万大厦607；法定代表人：李海东；成立日期：2014年8月6日；不具备建筑装修相关资质。

　　2.涉事作业社区申报承包单位：深圳市宏雅装饰设计工程有限公司（以下简称“宏雅公司”），统一社会信用代码：91441302MA7LBU9WXU；主体类型：有限责任公司；注册地址：深圳市宝安区西乡街道河东社区新安五路84号所在平房新安五路112号；法定代表人：黄华；成立日期：2022年3月14日；持有建筑装修装饰工程专业承包二级资质。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.姚茂平，死者，男，57岁，湖南芷江人，身份证号码：43302719660901XXXX，装修工人，根据死亡证明（推断）书（D442022405193），其死亡原因为高坠，根据司法鉴定，姚茂平符合巨大钝性暴力作用（如高坠）致全身多脏器损伤，创伤性休克死亡。

　　2.李海东，男，46岁，江西瑞金人，身份证号码：36210219771014XXXX，广嘉兴公司法定代表人。

　　3.刘双兰，女，66岁，江苏泰兴人，身份证号码：32102519570320XXXX，观湖街道景山大厦A座16F业主。

　　（四）涉事作业相关情况

　　2023年4月，刘双兰将拟用于自住的观湖街道景山大厦A座16F室内装修工程委托给广嘉兴公司，包含拆除、泥工、木工等内容，双方签订了《深圳市广嘉兴装饰工程合同》，合同约定总施工金额为329335元人民币，90天内完成装修工程。因广嘉兴公司不具备装修工程资质，其法定代表人李海东借用宏雅公司资质到社区办理装修备案，同时请宏雅公司进行了装修设计，办理完成后转给黄华800元作为借用资质和设计费。

　　7月底社区备案到期，涉事作业基本处于停工状态，9月20日，刘双兰发现工程未按期完工，要求李海东于20日内完成装修工程。

　　10月初，李海东通过鱼泡APP雇佣李龙飞进行雨棚安装工作。10月12日起，李龙飞进场作业，李海东安排之前经常合作的姚茂平于10月12日、13日、16日到场协助李龙飞进行作业，李海东现场对二人进行了安全交底，并告知二人亚克力采光瓦不可踩踏。李海东未与二人签订劳动合同或安全协议，且未提供相应的劳动防护用品。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　该装修工程于2023年4月12日在龙华区城市建设智能监管平台线上提交备案申请，观湖街道城市建设办于2023年4月14日通过线上材料审核，并移交至所属社区。樟溪社区接到报备后安排工作人员现场查看，经查，该施工现场与报备资料相一致，给予报备通过，并于2023年4月23日填写小散工程备案登记表。

　　2023年5月9日，樟溪社区街区网格员在进行日常巡查走访时，发现景山大厦A栋16F在进行室内装修，现场检查出该装修工程未张贴小散工程备案登记表，网格员当场控停并通过“民意速办”平台上报隐患案件。樟溪社区城管网格接报该案件后于当日到达现场核查处置，现场询问施工负责人得知该小散工程项目已备案，但未张贴在入口明显位置，检查人员当场责令施工负责人张贴小散工程备案登记表。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年10月16日下午，姚茂平与李龙飞二人在观湖街道景山大厦A座16F开展雨棚安装工作，雨棚离地高度约2.8米。事发时李龙飞站立在门式脚手架上焊接雨棚，佩戴了安全帽但未佩戴安全带；姚茂平未佩戴安全帽和安全带进行敲焊渣作业。15时50分许，姚茂平踩破16F房与16G房之间的亚克力采光瓦坠落至4楼平台。

　　（二）事故的应急救援情况及评估意见

　　发现姚茂平坠落后，李龙飞立即前往物业告知情况，并向附近的景山社康求助。社康医生与李龙飞将姚茂平从4楼平台抬至1楼抢救，120救护车到达后将其送往龙华区中心医院。后姚茂平经抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，区应急管理局、市公安局龙华分局、观湖街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，李海东与死者家属达成了赔偿协议，由李海东分三期赔偿死者家属共71万元，目前已支付35万元。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　姚茂平在高处作业未按照使用规则佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品，在知晓亚克力采光瓦不能承重的情况下，不慎踩破亚克力采光瓦坠落至4楼平台。

　　（二）间接原因

　　广嘉兴公司不具备装修工程资质承接装修工程；未及时消除涉事作业中存在的事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　广嘉兴公司不具备装修工程资质承接装修工程；未及时消除涉事作业存在的事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第四十五条的规定，对事故发生负管理责任，建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　姚茂平未按照使用规则佩戴、使用安全帽和安全带，在知晓亚克力采光瓦不能承重的情况下，不慎踩破亚克力采光瓦坠落至4楼平台。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条和第五十八条的规定，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（三）调查发现的其他问题

　　宏雅公司出借资质给广嘉兴公司，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款的规定，建议由区住房建设部门依法对其进行处理。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区纪委监委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）广嘉兴公司要认真吸取本次事故教训。一要严格按照自身资质条件承接相关工程；二要为现场施工人员配备合格的劳动防护用品，并督促施工人员正确佩戴；三要加强作业现场安全检查，及时辨识存在的生产安全事故隐患并采取相应的安全防护措施。

　　（二）观湖街道办事处要认真吸取本次事故教训。一要举一反三，在本辖区开展事故警示教育；二要加强对“二小零”工程的巡查执法力度，严格核实备案情况，督促施工单位落实安全生产主体责任，采取有效措施及时消除作业现场的事故隐患；三要加强安全宣传教育工作，督促施工人员正确佩戴和使用劳动防护用品；四要开展全面排查整治，严厉打击各类违法建设行为。

观湖街道景山大厦A座16F“10·16”

一般高坠死亡事故调查组

2024年1月29日