2023年9月20日14时25分许，民治街道民强社区塘水围二区48B栋装修工地发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失约191万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、民治街道办事处等部门抽调人员组成事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程名为“微棠公寓塘水围二区48#-2（48B）装修改造工程”（以下简称为“涉事装修工程”），工程内容包括拆除、新建、加固、装饰、外立面等工程。工程建筑面积约3441平方米，合同金额约606.3万元人民币。

　　涉事装修工程于2023年3月7日在深圳市龙华区民治街道城建科办理了小散工程和零星作业安全管理备案登记。该工程于2023年6月开工，外架搭设高度为42米，事发时处于收尾阶段。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.建设单位：深圳市洪胜佳公寓管理有限公司（以下简称“洪胜佳公司”），统一社会信用代码：91440300MA5G2J353T；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：深圳市龙华区大浪街道陶元社区元芬新村207号1层；法定代表人：陈贞潮；成立日期：2020年2月25日。经营范围：酒店管理；住房租赁；家政服务；日用百货销售；商务信息咨询（不含投资类咨询）；信息技术咨询服务。

　　2.工程管理单位：深圳愿景一城投资有限公司（以下简称“愿景一城公司”），主体类型：有限责任公司（法人独资）；统一社会信用代码：91440300MA5F8KHA82；住所：深圳市龙华区大浪街道高峰社区元芬新村78号101；法定代表人：于宏杰；成立日期：2018年8月1日。

　　3.施工单位：深圳市中邑建设集团有限公司（以下简称“中邑建设公司”），统一社会信用代码：91440300789211920F；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市福田区园岭街道华林社区八卦路33号八卦岭工业区512栋4层；法定代表人：吴本军；成立日期：2006年5月22日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2021〕020599延；有效期：至2024年2月9日。建筑业企业资质证书1编号：D344284349；有效期：至2024年6月18日；资质等级：城市及道路照明工程专业承包三级、建筑工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包三级、消防设施工程专业承包二级、建筑机电安装工程专业承包三级、市政公用工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级、建筑幕墙工程专业承包二级。

　　4.脚手架劳务分包单位：深圳市俊伟脚手架工程有限公司（以下简称“俊伟脚手架公司”），统一社会信用代码：91440300326642388Q；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：深圳市龙华区大浪街道同胜社区华繁路110号嘉安达大厦361；法定代表人：杨俊伟；成立日期：2015年3月4日。

　　5.监理单位：深圳市方圆建设工程监理有限公司（以下简称“方圆监理公司”），统一社会信用代码：91440300774126029G；主体类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市罗湖区清水河街道清水河社区清水河一路112号罗湖投资控股大厦塔楼2座1502；法定代表人：张闻宇；成立日期：2005年4月26日。建筑企业资质证书编号：E244002328；有效期：至2025年3月16日；资质等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理甲级。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.芦理安，死者，男，46岁，陕西汉中人，身份证号：61240119770310XXXX，俊伟脚手架公司工人，持有架子工证。司法鉴定意见：芦理安系生前高坠造成严重颅脑损伤合并多脏器破裂致中枢性呼吸循环衰竭死亡。

　　2.吴本军，男，54岁，广东深圳人，身份证号码：42242119690212XXXX，中邑建设公司法定代表人。

　　3.汤文斌，男，42岁，湖南沅江人，身份证号码：43098119810225XXXX，中邑建设公司驻涉事装修工程项目经理。

　　（四）事故相关单位安全管理情况

　　1.建设单位安全管理情况

　　洪胜佳公司签订授权书，委托愿景一城公司提供房屋及配套设施设备相关的改造装修工程管理服务，并授权其以洪胜佳公司或愿景一城公司的名义签署与改造装修工程管理相关的一切合同（包括但不限于检测鉴定合同、设计合同、施工合同、采购合同等）。

　　愿景一城公司、洪胜佳公司、中邑建设公司三方签订涉事装修工程总承包合同和安全生产管理协议，协议中列明三方的安全管理职责。愿景一城公司编制装修工程安全管理制度，组织施工单位和监理单位进行了交底，组织开展每周和月度安全巡查。

　　2.施工单位安全管理情况

　　中邑建设公司与俊伟脚手架公司签订脚手架搭设工程劳务分包合同，并签订安全生产管理协议；任命汤文斌为涉事装修工程项目经理，配备1名专职安全管理人员；编制有《施工组织设计与专项安全施工方案编审制度》《安全技术交底制度》《安全生产检查制度》等安全管理文件；按工种编制有《架子工安全操作技术基本要求》《电工安全操作技术基本要求》等安全操作规程；组织脚手架班组工人进行了三级安全教育和安全技术交底；编制《脚手架/防护棚搭设拆除专项安全方案》并进行了安全技术交底。但安全管理存在以下问题：

　　（1）将脚手架工程劳务发包给不具备劳务资质的俊伟脚手架公司；

　　（2）死者脚手架拆除作业现场无人监护；未及时发现并消除作业人员不按规定顺序拆除脚手架的事故隐患。

　　3.监理单位安全管理情况

　　方圆监理公司任命田亮为涉事装修工程项目监理总监，配置3名监理人员，所有人员均持证上岗；编制了监理实施规划和监理实施细则；按规定对《脚手架/防护棚搭设拆除专项安全方案》和脚手架班组人员的特种作业资格证进行了审核。但监理存在以下问题：

　　（1）未审核发现俊伟脚手架公司不具备劳务分包资质问题；

　　（2）死者脚手架拆除作业区域无监理人员旁站。

　　4.俊伟脚手架公司安全管理情况

　　俊伟脚手架公司编制有《施工单位安全管理制度》《安全检查制度》《安全技术交底制度》《架子工安全操作规程》等管理文件，组织脚手架班组工人参与三级安全教育和安全技术交底。经核查，俊伟脚手架公司未取得劳务分包相关资质。

　　（五）政府监管部门履职情况

　　涉事装修工程自2023年6月5日开工至事故发生当日，民治街道民强社区工作站共开展安全巡查41次，下发巡查文书22份；民治街道城建办出动60人次，检查发现安全隐患48处，下发责令整改通知书5份。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年9月20日14时，芦理安与工友在民治街道民强社区塘水围二区48B栋进行外脚手架拆除作业，其中芦理安独自在48B栋左后侧（48C栋7楼天面）位置开展作业。14时25分许，芦理安作业位置外脚手架局部倾倒坠落至48B栋屋后民治河河床上，芦理安随之坠落至民治河对岸，坠落高度约18米，水平距离约5米。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，现场人员立即组织救援，同时拨打120急救电话，120救护人员到达现场后确认芦理安已死亡。

　　接报事故信息后，区住房和建设局、区应急管理局、市公安局龙华分局、民治街道办事处等部门组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，俊伟脚手架公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币191万元整，所有款项均已支付到家属指定账户。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　芦理安未按规定顺序拆除脚手架，导致脚手架端部失去联结固定点而部分坠落，芦理安随之坠落死亡。

　　（二）间接原因

　　1.中邑建设公司将脚手架工程劳务发包给不具备脚手架劳务分包资质的单位；未及时发现并制止作业人员不按规定顺序拆除脚手架的违规行为，消除事故隐患。

　　2.俊伟脚手架公司未取得劳务施工资质，违规承接脚手架劳务施工项目。

　　3.方圆监理公司履行监理职责不到位，未审核发现俊伟脚手架公司不具备劳务施工资质问题；未按工程建设强制性标准实施监理。

　　4.中邑建设公司法定代表人吴本军未有效督促检查本单位工程项目安全生产工作，消除生产安全事故隐患。

　　5.涉事装修工程项目经理汤文斌未组织落实《脚手架/防护棚搭设拆除专项安全方案》，未及时消除工人不按规定顺序拆除脚手架的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.中邑建设公司将脚手架工程劳务发包给不具备劳务资质的单位；未及时发现并制止作业人员不按规定顺序拆除脚手架的违规行为，消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第四十一条第二款的规定，应对事故的发生主要责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.俊伟脚手架公司未取得施工劳务资质，违规承接脚手架劳务施工项目。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条的规定，应对事故的发生管理责任。根据《深圳市人民政府关于街道综合行政执法的公告》（深府函〔2021〕213号）的规定，建议由民治街道办事处依法对其进行处理。

　　3.方圆监理公司履行监理职责不到位，未审核发现俊伟脚手架公司不具备劳务施工资质问题；未按工程建设强制性标准实施监理。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，应对事故的发生负监理责任。根据《深圳市人民政府关于街道综合行政执法的公告》（深府函〔2021〕213号）的规定，建议由民治街道办事处依法对其进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1.芦理安未按规定顺序拆除脚手架，导致脚手架端部失去联结固定点而部分坠落，芦理安随之坠落死亡。其行为违反了《施工脚手架通用规范》（GB55023-2022）第5.4.2条第3项、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2.中邑建设公司法定代表人吴本军未有效督促检查本单位工程项目安全生产工作，消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　3.涉事装修工程项目经理汤文斌未组织落实《脚手架/防护棚搭设拆除专项安全方案》，未及时消除工人不按规定顺序拆除脚手架的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款，应对事故的发生负管理责任。根据《深圳市人民政府关于街道综合行政执法的公告》（深府函〔2021〕213号）的规定，建议由民治街道办事处依法对其进行处理。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）中邑建设公司应吸取事故教训，加强施工项目安全管理。一是严格审核分包单位资质，严禁将项目分包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；二是组织公司在建项目人员召开事故警示会；三是加强施工作业过程监督管理，强化对脚手架拆除、深基坑、高大模板等危险性较大的分部分项工程的现场管控，严格按照相关规范、作业程序施工，规范管理，防范类似生产安全事故的发生。

　　（二）俊伟脚手架公司一是要规范经营，未取得相应资质前禁止承接相关工程项目；二是要加强作业人员培训管理，增强作业人员安全意识和安全操作技能；三是要强化作业过程监督，督促作业人员规范作业，防止类似事故的发生。

　　（三）方圆监理公司应深刻汲取事故教训，切实履行监理职责。一是要严格审查分包单位资质条件，严禁不具备相关资质的单位进入施工项目；二是要加强项目实施过程监理，督促施工单位按法律法规和相关标准实施施工作业，防范生产安全事故的发生。

　　（四）民治街道办事处要对辖区二次装修、小散工程和零星作业加大宣传和执法力度。一是要通过警示会、微信群、告知书等形式对辖区二次装修、小散工程和零星作业开展事故警示教育行动，做到“事故一起，教育一片”；二是要重拳出击，加大执法力度，对各类安全生产违法违规行为从严从重处罚，倒逼相关主体责任单位提升安全管理水平，规范施工，压降事故。

民治街道塘水围二区48B栋装修工程“9·20”

一般高坠死亡事故调查组

2024年2月27日