关于观澜街道某管网项目“9·26”一般物体打击死亡事故的调查报告

　　2023年9月26日，观澜街道某管网项目施工点发生一起物体打击事故，导致一人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范(2022年修订版)》(深龙华安办〔2022〕32号)的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，由区水务局、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、观澜街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派人介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与工程概况

　　事发位置为观澜街道某管网项目。事发时，工人正在涉事施工点用电镐等工具进行一混凝土预制井筒（亦称“井节”“井圈”“调节筒”，以下简称“涉事井筒”）的打孔作业。涉事施工点于2023年9月19日开工。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.建设单位：深圳市龙华区水污染治理中心。

　　2.代建单位：深圳某排水公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：白某涛；成立日期：2017年11月7日；住所：深圳市龙华区观湖街道某社区。

　　3.施工总承包单位：深圳某集团公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：陈某；成立日期：1983年10月8日；住所：深圳市龙华区民治街道北站社区XXX；持有建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包特级等资质证书以及安全生产许可证。

　　4.监理单位：深圳某建设监理公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：于某利；成立日期：1997年10月23日；注册资本：600万（元）；住所：深圳市宝安区西乡街道某社区；持有工程监理综合资质证书。

　　5.分包单位：广东某建设公司，统一社会信用代码：91441523XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：曹某丽；成立日期：2018年8月23日；注册资本：1,108万（元）；住所：广东省东莞市凤岗镇；持有建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级等资质证书以及安全生产许可证。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.黄某法，死者，男，湖南桂阳人，身份证号码：432822XXXXXXXXXXXX，广东某建设公司工人，根据死亡证明（推断）书（D442022XXXXXX），其死亡原因为“颅脑损伤”，经鉴定，其死亡原因“符合重物砸压头、胸部致全身多器官、组织损伤（尤其颅脑损伤）死亡”。

　　2.汪某敢，男，湖南衡阳人，身份证号码：430421XXXXXXXXXXXX，深圳某集团公司驻涉事工程项目负责人。

　　3.曹某丽，女，河南淅川人，身份证号码：411323XXXXXXXXXXXX，广东某建设公司法定代表人、主要负责人。

　　4.欧阳某允，男，广东深圳人，身份证号码：340304XXXXXXXXXXXX，广东某建设公司驻涉事工程项目经理。

　　5.马某华，男，四川米易人，身份证号码：510421XXXXXXXXXXXX，广东某建设公司驻涉事工程现场负责人。

　　（四）涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况

　　1.涉事工程相关合同情况

　　涉事工程是政府投资的水务工程，主要建设内容为对福城街道和观澜街道的约441个住宅小区、工业区、商业区、商住两用区、公共机构和城中村等建筑小区排水管网进行缺陷修复和局部改造。

　　2022年6月，龙华区水务局与深圳某排水公司签订代建合同；2022年10月，深圳某排水公司分别与深圳某集团公司、深圳某建设监理公司签订施工合同、监理合同。2023年6月13日，龙华区水务局与龙华区水污染治理中心、深圳某排水公司签订《非政府投资建筑小区存量管网首次进场项目（二期）代建项目权利义务转移协议》，约定将建设单位由龙华区水务局变更为龙华区水污染治理中心。

　　2023年9月，深圳某集团公司将涉事工程部分区域管道接口处理工程（专业12标，含涉事施工点）分包给广东某建设公司，双方签订专业分包合同。但深圳某集团公司涉嫌违规将建设工程主体结构的施工分包给其他单位。

　　2.涉事工程施工现场安全管理情况

　　深圳某排水公司授权杨某城担任涉事工程项目负责人，制定了代建实施工作大纲和安全管理制度，审核了管道接口处理分包单位资质及专项施工方案，截至事发前共对涉事作业点进行了4次监督检查。

　　深圳某集团公司成立了以汪某敢为项目经理的项目部，制定了项目安全生产规章制度、安全操作规程，编制了涉事工程施工组织设计、排水管道施工方案等施工文件并报监理单位审核批准。深圳某集团公司与广东某建设公司签订了安全管理协议，约定了各自的安全管理职责，对施工人员进行了施工方案和安全技术交底，并配置了现场施工员4人和安全员5人，所有安全管理人员均持证上岗。但其安全管理工作存在未及时发现涉事施工点夜间违规施工的问题。

　　深圳某建设监理公司成立了以刘某戎为总监的涉事工程监理项目部，编制了安全监理工作制度、室外工程监理细则、安全文明施工监理细则等文件，按规定对分包单位资格和施工方案进行了审核，组织审核了工程项目管理人员资质和工程材料出厂质量证明文件，对涉事工程进行巡视检查，监理工作交底记录、监理日志、周报、月报、旁站、巡视记录、安全隐患整改通知书、监理会议纪要等记录完整。

　　广东某建设公司编制了施工安全管理制度、安全操作规程等项目管理文件，由项目经理欧阳某允、现场负责人马某华带领数名工人从事涉事工程施工工作，但未对死者（黄某法）进行安全培训教育和安全技术交底；施工班组在安装涉事污水井时，未按照《管道接口处理方案》中“不允许私自破坏检查井井座井节等预制构件的整体结构、不允许私自更改预制构件预留的孔洞管径尺寸；如遇特殊情况预留的管径孔洞无法满足需要接入支管时，应在保证安全的情况下，在预制检查井装配完成后进行开孔作业。人工开孔时必须使用专用的开孔机具，不得使用风镐、电镐非专用的工具进行作业”的规定，违规在井外使用电镐进行预制井节人工开孔作业；未辨识作业现场的危险有害因素，为人工开孔作业设置必要的安全措施。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　自涉事工程开工至事发前，龙华区水务局对该项目开展日常监督检查22次，发现质量问题62项，安全问题76项，资料不完善及其他问题63项，累计下发日常检查结果通知书22份、预警通知书2份、整改通知书6份。针对监督发现的监理质量和安全管理体系不健全、未按要求设置监理机构、总监未履职到位、材料进场把控不严及建筑废弃物处理不当等情况，对相关参建单位进行了2次行政约谈。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年9月26日晚，马某华带领黄某法与工人左某明对涉事井筒进行打孔作业。马某华安排叉车司机将涉事井筒竖立至地面后，黄某法与左某明使用电镐、大锤破拆井筒的混凝土，并使用手持角磨机切割井筒开口处的钢筋。21时55分许，涉事井筒发生倾倒，砸压在井筒内切割钢筋的黄某法头颈部致其受伤。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，左某明立即呼救，马某华安排叉车抬起涉事井筒将黄某法救出，左某明于21时58分拨打了120急救电话，120医生到场后确认黄某法已死亡。

　　接报事故信息后，区水务局、区应急管理局、市公安局龙华分局、观澜街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，广东某建设公司与死者家属达成了赔偿协议，由广东某建设公司赔偿死者家属共计XX万元，目前赔偿款已支付完毕。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　马某华、黄某法和左某明等人违规在井外将井筒竖立，并使用电镐进行打孔作业，导致黄某法被倾倒的井筒砸压致死。

　　（二）间接原因

　　1.广东某建设公司违反管道接口处理方案中关于井筒开孔的要求，组织工人在井外使用电镐进行井筒开孔作业；未对黄某法进行安全培训教育和安全技术交底；组织晚间作业未按规定上报。

　　2.深圳某集团公司对分包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现分包单位夜间违规施工。

　　3.广东某建设公司主要负责人曹某丽未组织落实对现场作业人员的安全培训工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除公司在涉事工程施工过程中存在的未按施工方案施工等生产安全事故隐患。

　　4.广东某建设公司项目负责人欧阳某允未组织落实管道接口处理方案和项目部夜间施工规定，未组织落实从业人员的安全培训和安全技术交底工作。

　　5.广东某建设公司项目现场负责人马某华未按管道接口处理方案要求组织工人施工。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　1.广东某建设公司未按施工方案组织施工；未对作业人员黄某法进行安全培训教育和安全技术交底；组织晚间作业未按规定上报。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第五十八条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款的规定，对事故发生负主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对该公司进行行政处罚。

　　2.深圳某集团公司对分包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现分包单位夜间违规施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对深圳某集团公司及其直接负责人汪某敢进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　1.黄某法违规在井外使用电镐进行井筒打孔作业，被倾倒的井筒砸压致死。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2.广东某建设公司法定代表人曹某丽未组织落实对现场作业人员的安全培训工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除公司在涉事工程施工过程中存在的未按施工方案施工等生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　3.广东某建设公司项目负责人欧阳某允未组织落实管道接口处理方案和项目部夜间施工规定；未组织落实从业人员的安全培训和安全技术交底工作。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，应对事故的发生负管理责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　4.广东某建设公司项目现场负责人马某华未按管道接口处理方案要求组织工人施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行行政处罚。

　　（三）调查发现的其他问题

　　深圳某集团公司涉嫌违规将建设工程主体结构的施工分包给广东某建设公司，建议由区水务局依法对相关单位进行处理。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区纪委监委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳市龙华区水污染治理中心和深圳某排水公司要认真吸取本次事故教训。一要根据各自职责对所有发包的建筑工程项目进行自查自纠，对参建单位资质和人员进行核查，督促相关人员人证一致、持证上岗；二要立即组织项目各参建单位召开事故警示会，要求各参建单位立即组织召开全员事故警示教育培训活动，并以事故为抓手，加大对各参建单位的检查和考核力度，努力提升项目安全管理水平；三要强化对各施工点的监管力度，落实“人防+技防”措施。

　　（二）深圳某集团公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故开展相关警示教育；二要严格规范并落实施工方案等技术文件，特别是确保施工现场按施工方案（图纸）施工；三要加强对从业人员岗位安全知识的培训，将施工相关安全技术要求交底清晰并落实到位；四要加强对从业人员现场安全管理，严禁未经安全培训的人员进场作业；五要加强对作业现场的安全生产日常检查和施工进度的掌握，采取有效措施及时消除施工现场的事故隐患。

　　（三）广东某建设公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故开展相关警示教育；二要配备足量的生产和安全管理人员，保证相关人员持证上岗；三要严格落实项目的管理规定，加强对劳务班组和工人的管理，督促劳务班组严格落实相关安全技术要求，确保施工现场按施工方案和图纸施工；四要从严把控作业工人进场，坚决执行工地从业人员要求。

　　（四）深圳某建设监理公司要认真吸取本次事故教训，切实履行监理的管理职责。一要完善细化监理规划、监理实施细则；二要根据项目实际配备足量的监理人员；三要加强项目监理巡查力度，特别是涉及危险区域、危险部位的作业巡查；四要检查督促各施工单位严格落实项目的管理规定，严格按施工方案和图纸施工。

　　（五）区水务局要严格把好建设安全关。一要立即对管辖的报建项目进行摸底排查，严格查处违法发包、转包、违法分包的行为；二要加大对所监管项目的督查检查力度，督促参建单位严格按照施工方案和图纸施工，保证施工安全和质量；三要加强生产安全宣传力度，确保相关单位和从业人员真正的吸取事故教训，防范此类事故再次发生。

　　观澜街道某管网项目“9·26”一般

　　物体打击死亡事故调查组

　　2024年2月27日