关于福城街道深圳某科技公司“11·19”一般机械伤害死亡事故的调查报告

　　2023年11月19日3时30分许，福城街道某科技园深圳某科技公司发生一起机械伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区委统战部、区应急管理局、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、福城街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派人介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　事故发生单位为深圳某科技公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；法定代表人：祁某；成立日期：2016年3月18日；类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市龙华区龙华街道某社区。事故发生部门为精密模治具加工处华南模治具加工厂治检具加工二部NC加工课。

　　（二）事故设备概况

　　事故设备为一台数控立式镗铣加工中心机（以下简称“涉事设备”），型号GTV-97，机台编号：M03S0XXXX；出厂编号：0XXXX；生产日期：2007年；生产单位：某机械公司；安装位置：A4栋1楼CNC加工车间。

　　（三）事故相关人员情况

　　张某，死者，男，湖北洪湖人，身份证号码：421083XXXXXXXXXXXX，深圳某科技公司CNC车间铣削机台操作员。居民死亡医学证明（推断）书（D442022XXXXXX）表明：其死亡原因为颅脑损伤；经司法鉴定，其死因符合因颅脑损伤导致急性中枢性呼吸循环功能衰竭而死亡。

　　（四）政府相关部门的履职情况

　　2023年以来，福城街道办事处对深圳某科技公司开展巡查复查共11次，执法检查1次，巡查发现隐患8处，隐患均已完成整改；组织开展危化品执法检查、有限空间专项检查、安全教育培训专项检查、重大事故隐患专项排查整治等行动；开展各类安全生产教育培训活动14场。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年11月18日20：00，张某开始上夜班，在A4栋1楼CNC加工车间操作铣削机台加工零部件。19日3时30分许，MC工段组长李某洲出货路过CNC加工车间时，发现张某在涉事设备旁姿势不正常，随即前往查看，发现张某头部被夹在涉事设备安全门左侧外壳与主轴之间。随后李某洲和工友操作涉事设备，移开主轴将张某救出，并拨打120急救电话和110报警电话。3时40分许，120救护人员到达现场，张某经抢救无效死亡。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　接报事故信息后，区应急管理局、市公安局龙华分局、福城街道办事处等单位立即派人前往事故地点开展现场处置和调查取证工作。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故善后处理情况

　　事故发生后，深圳某科技公司与死者家属达成协议，共赔付死者家属XX万元，并配合死者家属申请工亡保险赔偿。

　　三、事故原因及性质

　　（一）现场勘验情况

　　涉事设备上设置有安全防护门，防护门上方安装有安全连锁装置，事发时，安全连锁装置处于被屏蔽状态。设备主轴上安装有切削刀头，待加工工件上有切削痕迹。根据现场情况判断，设备在事发时正在进行正常加工。

　　（二）直接原因

　　张某安全意识淡薄，违反深圳某科技公司《设备安全管理制度》第5.7.4条“正常生产中禁止拆除、短接、屏蔽、破坏安全防护装置”和《CNC铣削机台安全作业规程》第5条“当机械在操作或在运转时，绝不可以靠近旋转区域也不可用手去移动废屑或移动加工物”的有关规定，屏蔽涉事设备安全门安全连锁装置，且在设备运行状态下进入内部观察零部件加工情况，导致其头部受主轴与外壳挤压致死。

　　（三）间接原因

　　深圳某科技公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　（四）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.责任单位

　　深圳某科技公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2.责任人员

　　张某安全意识淡薄，违反《设备安全管理制度》第5.7.4条“正常生产中禁止拆除、短接、屏蔽、破坏安全防护装置”和《CNC铣削机台安全作业规程》第5条“当机械在操作或在运转时，绝不可以靠近旋转区域也不可用手去移动废屑或移动加工物”的有关规定，屏蔽涉事设备安全门安全连锁装置，且在设备运行状态下进入内部观察零部件加工情况，导致其头部受主轴与外壳挤压致死。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于张某已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　3.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某科技公司要认真吸取本次事故教训，一要针对本起事故开展警示教育；二要加强对从业人员岗位安全知识培训，切实提高员工安全意识和操作技能；三要进一步加强巡查检查，督促从业人员严格落实本岗位的安全生产规章制度和安全作业规程，防范类似事故的再次发生。

　　（二）区、街道应急管理部门要进一步加大宣传和执法力度，压实企业安全生产主体责任。一要召开事故警示教育会，以案示警；二要开展机械伤害事故专项整治行动，严厉打击各类安全生产违法行为，督促相关生产经营单位提高机械安全管理水平，消除事故隐患，压降机械伤害事故的发生。

　　福城街道深圳某科技公司“11·19”  

　　一般机械伤害死亡事故调查组

　　 2024年2月27日