关于大浪街道某小区80栋“10·26”一般触电死亡事故的调查报告

　　2023年10月26日11时10分许，大浪街道某小区80栋发生一起触电事故，导致1人死亡，直接经济损失约XXX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、大浪街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派人介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　涉事工程名称为大浪街道某建设工程（以下简称“涉事工程”），主要工程内容包括埋地（或架空）燃气管道敷设、阀门、标志桩等附属设施，调压柜（箱）、出地总阀、立管、用户引入管、入户球阀等，用户流量表、室内燃气管道防雷、管道保护沟及沟内回填、脚手架以及燃气工程范围内所有其他管道、设备及安全措施，城中村范围内低压部分燃气工程所涉及的路面拆除、土方开挖、回填、路面恢复等。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.建设单位：大浪街道办事处。

　　2.施工总承包单位：某建设公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市龙华区大浪街道某社区；法定代表人：倪某雄；成立日期：2020年11月20日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2021〕XXXXXX；有效期：至2024年4月14日。建筑企业资质证书编号：DXXXXXXXXX；有效期：至2023年12月31日；资质等级：市政公用工程施工总承二级、地基基础工程专业承包一级、建筑机电安装工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级、建筑工程施工总承包一级、电力工程施工总承包二级。

　　3.脚手架工程专业分包单位：广东某建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91445103XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：广东省东莞市松山湖园区某路；法定代表人：吴某军；成立日期：2020年5月15日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2021〕XXXXXX；有效期：至2024年10月29日。建筑业企业资质证书编号：DXXXXXXXXX；有效期：至2026年1月28日；资质等级：模板脚手架专业承包不分等级、施工劳务不分等级、防水防腐保温工程专业承包二级。

　　4.监理单位：深圳某监理公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市福田区梅林街道某路；法定代表人：李某；成立日期：1997年11月11日。建筑企业资质证书编号：EXXXXXXXXX；有效期：至2024年8月23日；资质等级：化工石油监理乙级、房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理甲级、电力工程监理乙级。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.皮某杰，死者，男，云南昭通人，身份证号：532126XXXXXXXXXXXX，广东某建筑工程有限公司工人。司法鉴定意见：皮某杰符合触电后高坠致重度颅脑损伤而死亡。

　　2.吴某军，男，四川资阳人，身份证号码：513901XXXXXXXXXXXX，广东某建筑工程有限公司法定代表人。

　　3.程某双，男，重庆城口人，身份证号码：500229XXXXXXXXXXXX，广东某建筑工程有限公司驻涉事工程项目负责人。

　　4.文某军，男，湖南长沙人，身份证号码：142733XXXXXXXXXXXX，某建设公司涉事工程项目经理，持有一级建造师资格证。

　　（四）事故相关单位安全管理情况

　　1.建设单位安全管理情况

　　大浪街道办事处委托深圳某监理公司作为涉事工程监理单位，某周边住宅区工点于7月18日进行技术交底及图纸会审后开始正式施工，9月底完成设计的施工内容，后续主要工作为安装调压箱以及组织验收移交、碰口。7月至9月施工期间，工程管理人员共开展现场巡查7次。截至9月13日最后一次巡查现场时，现场已不存在高空作业、深开挖等危险系数较高的施工内容。9月14日至10月26日，施工单位未上报施工计划。

　　2.施工单位安全管理情况

　　某建设公司与广东某建筑工程有限公司签订《大浪街道某建设工程》专业分包合同，并签订安全生产管理协议，明确双方的安全管理职责。某建设公司成立了大浪街道某项目经理部，任命文某军作为项目经理。项目经理部设置1名项目安全负责人和3名安全员，安全管理人员均持证上岗；编制有《安全教育培训制度》《安全技术交底制度》《安全检查制度》和《普工安全操作规程》《架子工安全操作规程》等安全管理文件；组织新进场工人进行了三级安全教育和安全技术交底；对广东某建筑工程有限公司编制的《外墙脚手架专项施工方案》进行了审核。但对广东某建筑工程有限公司安全生产工作统一协调管理不到位，未将停工令通知建设单位和监理单位，未监督广东某建筑工程有限公司落实停工要求。

　　3.分包单位安全管理情况

　　广东某建筑工程有限公司任命程某双为项目负责人，配备1名专职安全管理人员；编制有《安全技术措施管理制度》《安全生产培训（教育）制度》《安全生产检查制度》和《架子工安全技术操作规程》等安全管理文件；组织编制了《外墙脚手架施工方案》并对脚手架施工作业人员进行了安全技术交底。但安全管理存在以下问题：

　　（1）违规组织施工人员搭建大浪街道某小区80栋脚手架并安装外墙环管；

　　（2）大浪街道某小区80栋外架搭设未与架空线路保持足够的安全距离或在安全距离不足时采取必要的安全防护措施；

　　（3）未组织落实总包单位的停工要求。

　　4.深圳某监理公司安全管理情况

　　深圳某监理公司任命张某英为项目监理总监，配置2名监理人员，所有人员均持证上岗；编制了监理实施规划和监理实施细则；按规定对分包单位资格进行了审核；组织审核了《外墙脚手架专项施工方案》和脚手架班组人员特种作业资格证。监理日志、周报、月报、旁站、监理工程师通知、监理会议纪要等记录完整。

　　（五）事故施工相关情况

　　事发位置为大浪街道某小区80栋，位于该工程的“某周边住宅区”施工点区域内，该楼栋为纯商业用楼，无居民用户，设计施工图纸中预留底商出地管道（出地面0.35米），外墙环管安装及相应脚手架搭设与拆除作业不在涉事工程施工范围内。2023年7月31日，“某周边住宅区”施工点开始施工。10月18日，该施工点设计图纸内施工内容已全部完成，某建设公司向监理单位提出预验收申请。因担心80栋、87栋商户后期投诉而影响项目整体验收移交及后续结算办理，程某双组织施工人员对该两栋房屋商业预留公共管进行安装。10月23日，某建设公司安全部门巡查发现该栋脚手架与变压器高压线安全距离不足，存在安全隐患，并在核对图纸后发现该楼栋不在设计图纸范围内，随即对广东某建筑工程有限公司下达停工令，要求停止该区域施工作业，但未将停工令通知建设单位和监理单位，广东某建筑工程有限公司签收停工令并下令停工，但后又安排人员至80栋作业。

　　（六）政府监管部门履职情况

　　大浪街道某小区80栋外墙环管安装及相应脚手架搭设与拆除作业不在涉事工程施工范围内，大浪街道办事处未对此施工进行监督。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　10月26日早上，皮某杰带领3名普工到大浪街道某小区80栋进行脚手架材料清理作业。11时10分许，皮某杰在清理脚手架上钢笆片时，手持的钢笆片未与邻近高压线路保持安全距离导致其触电后坠落至地面，坠落高度约5米。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，现场人员拨打了120急救电话，120救护人员到达现场后确认皮某杰已死亡。

　　接报事故信息后，区住房和建设局、区应急管理局、市公安局龙华分局和大浪街道办事处等部门组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，广东某建筑工程有限公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币XXX万元整，所有款项均已支付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　皮某杰作业时未与高压输电线路保持安全距离，且未正确佩戴劳动防护用品，导致触电后坠落死亡。

　　（二）间接原因

　　1.广东某建筑工程有限公司违规组织施工，在脚手架与架空输电线路安全距离不足的情况下，未采取必要的安全防护措施；未落实总包单位停工要求；未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　2.某建设公司对分包单位安全生产工作统一协调管理不到位，未将停工令通知建设单位和监理单位，未监督分包单位落实停工要求。

　　3.广东某建筑工程有限公司法定代表人吴某军未有效督促、检查本单位工程项目安全生产工作，未及时消除违规组织施工、脚手架未与架空输电线路保持安全距离或在安全距离不足时采取必要的安全防护措施及作业人员不按规定正确佩戴劳动防护用品等生产安全事故隐患。

　　4.广东某建筑工程有限公司驻涉事工程项目负责人程某双未组织落实项目部安全管理制度；未根据工程特点制定施工安全措施，消除脚手架与架空输电线路安全距离不足的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.广东某建筑工程有限公司违规组织施工，在脚手架与架空输电线路安全距离不足的情况下，未采取必要的安全防护措施；未落实总包单位停工要求；未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为未落实《施工脚手架通用规范》第5.1.3条的要求，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款、《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.某建设公司对分包单位安全生产工作统一协调管理不到位，未将停工令通知建设单位和监理单位，未监督分包单位落实停工要求。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对该单位及其直接负责人文某军进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.皮某杰作业时未与高压输电线路保持安全距离，且未正确佩戴劳动防护用品，导致触电后坠落死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2.广东某建筑工程有限公司法定代表人吴某军未有效督促、检查本单位工程项目安全生产工作，未及时消除违规组织施工、脚手架未与架空输电线路保持安全距离或在安全距离不足时采取必要的安全防护措施及作业人员不按规定正确佩戴劳动防护用品等生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　3.广东某建筑工程有限公司驻涉事工程项目负责人程某双违规组织施工；未及时消除脚手架与架空输电线路安全距离不足的事故隐患。其行为未落实《施工脚手架通用规范》第5.1.3条的要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，应对事故的发生负直接管理责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议移交公安机关处理。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区纪委监委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）广东某建筑工程有限公司应吸取事故教训，加强施工过程管控。一要组织召开全员警示大会；二要严格按施工图纸组织施工，严禁超范围施工，当图纸与施工现场存在偏差，确有需要变更图纸的，必须严格按照变更流程办理，严禁私自变更施工内容；三要在施工作业前，充分识别施工过程安全风险，制定并落实针对性的安全防范措施；四要服从总包单位管理，有序组织施工；五要加强现场安全巡查检查，督促作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。

　　（二）某建设公司要进一步加强工程项目管理。一要组织所有分包单位召开警示会，以案示警；二要强化分包单位施工组织管理，监督分包单位严格按图纸组织施工作业；三要加强施工作业点巡查，杜绝超范围施工、不落实停工要求等违规施工行为；四要全面排查“瓶改管”施工作业点，发现安全隐患及时消除，防范类似事故的再次发生。

　　（三）深圳某监理公司一要全面掌握施工项目各作业点的作业情况，发现安全问题，及时督促施工单位制定并落实安全防护措施，消除事故隐患；二要加强监理巡查，严格按法律法规和相关标准实施监理，督促施工单位有序施工，防范生产安全事故的发生。

　　（四）大浪街道办事处要进一步加强所辖建设项目监督管理。一是要将事故通报各在建项目参建单位，督促有关单位吸取教训，规范施工；二是强化施工作业点巡查，全面掌握现场施工情况，及时纠正各种违规施工行为，对停工情况要及时上报建设单位和监理单位；三要加大安全生产违法违规行为处罚力度，压实生产经营单位安全生产主体责任，督促相关企业提升施工安全管理水平，压降建筑领域生产安全事故。 

　　大浪街道某小区80栋“10·26” 

　　             一般触电死亡事故调查组

　　             2024年4月8日