关于观澜街道某城市更新单元项目“11·15”一般起重伤害死亡事故的调查报告

　　2023年11月15日13时20分许，观澜街道某城市更新单元项目发生一起起重伤害事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约XXX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、区城市更新和土地整备局、区规划土地监察局、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、观澜街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派人介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）工程概况

　　事发场所位于观澜街道某城市更新项目11#地块，事故发生时相关工程尚未取得用地规划许可，暂名为“某城市更新单元11地块项目”（以下简称“涉事工程”），涉事工程为观澜街道某片区城市更新的一部分，工程占地面积约15.21万平方米（含配套建面）。

　　事发位置位于该地块建设工地中部混凝土桩浇筑作业区域，事发时施工队伍在涉事工地进行咬合桩浇筑作业。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1. 建设单位：深圳某房地产公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：李某贵；成立日期：2016年3月1日；注册资本：10,000万（元）；住所：深圳市龙华区观澜街道某社区；持有房地产开发企业二级资质证书。

　　2. 施工总承包单位：深圳某建筑集团公司，统一社会信用代码：91442000XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：何某开；成立日期：2020年8月25日；注册资本：10,000万（元）；住所：深圳市龙华区民治街道某社区；持有建筑工程施工总承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级等资质证书以及安全生产许可证。

　　3. 监理单位：深圳市某监理公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：王某；成立日期：2001年3月7日；注册资本：1,200万（元）；住所：深圳市南山区南头街道某社区；持有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等资质证书。

　　4. 桩基础工程分包单位：深圳某建设工程公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：陈某之；成立日期：2015年4月21日；注册资本：8,100万（元）；住所：深圳市南山区粤海街道某社区；持有地基基础工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包二级、施工劳务等资质以及安全生产许可证。

　　5. 桩基础工程劳务分包单位：深圳某劳务公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；企业类型：有限责任公司；法定代表人：朱某康；成立日期：2018年4月26日；注册资本：800万（元）；住所：深圳市宝安区新安街道某社区；持有施工劳务资质及安全生产许可证。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1. 林某清，死者，男，广东化州人，身份证号码：440924XXXXXXXXXXXX，施工工人，根据死亡证明（推断）书（D442022XXXXXX），其死亡原因为“颅脑损伤”，经鉴定，其死亡原因“系严重颅脑损伤致中枢性呼吸循环衰竭死亡”。

　　2. 陈某之，男，广东深圳人，身份证号码：421002XXXXXXXXXXXX，深圳某建设工程公司法定代表人、主要负责人。

　　（四）涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况

　　1. 涉事工程相关合同情况

　　涉事工程建设单位深圳某房地产公司选定深圳某建筑集团公司作为施工总承包单位，至事发时未签订施工合同和安全生产管理协议。

　　深圳某建筑集团公司将涉事工程的桩基础工程分包给深圳某建设工程公司，至事发时双方未签订分包合同，仅于2023年10月10日签订安全管理协议，协议约定了各自的安全生产管理职责。

　　深圳某建设工程公司将涉事工程的桩基础工程劳务分包给深圳某劳务公司，至事发时双方未签订劳务分包合同，仅于2023年11月1日签订安全管理协议，并约定各自安全生产管理职责。

　　深圳某房地产公司选定深圳市某监理公司作为涉事工程监理单位，至事发时双方未签订监理合同。

　　2. 涉事工程施工现场安全管理情况

　　（1）建设单位深圳某房地产公司未取得用地规划许可即开工建设；未对施工总承包单位等相关参建单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现安全问题并督促整改；未安排监理单位对现场作业实施监理。

　　（2）施工总承包单位深圳某建筑集团公司组建了涉事工程项目部，任命了项目经理、安全员等管理人员，编制了项目安全生产责任制等安全管理制度，但其管理存在以下问题：未取得用地规划许可即开工建设；未对咬合桩施工方案审批；未对机械设备在进入施工现场前进行查验；未对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录；未及时发现并消除施工现场人员在吊物下作业的生产安全隐患。

　　（3）桩基专业分包单位深圳某建设工程公司建立涉事工程的桩基础工程组织管理机构，明确了岗位职责，制定了安全生产管理制度，编制了岗位操作规程，编制了咬合桩施工方案，对咬合桩分项工程进行了安全技术交底，但其管理存在以下问题：事发时进行的咬合桩施工所依据的咬合桩施工方案未经总承包单位与监理单位审核审批；未对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录；未安排司索工对进行的起重作业进行现场指挥；未及时发现并消除施工现场人员在吊物下作业的生产安全隐患。

　　（4）监理单位深圳市某监理公司暂未与建设单位深圳某房地产公司签订合同，未收到建设单位的开工通知和进场通知，在事发阶段仅安排了监理单位相关人员了解项目的相关情况，提前落实项目人员的食宿安排等，尚未开展监理工作。

　　（四）政府相关部门的履职情况

　　区城市更新和土地整备局在不定期现场巡查中发现项目涉嫌未批先拆行为，于2023年3月8日按职能发函告知区住房和建设局、观澜街道办事处。

　　区住房和建设局于2023年5月18日巡查发现该项目存在未报先建情况，5月26日约谈现场施工负责人员，要求其立即停止施工，督促办理用地规划等相关手续。

　　观澜街道办事处对该城市更新项目工程从2023年4月20日到2023年11月3日先后共检查7次，下发整改通知书1份。针对其未批先建的行为，6月15日对该项目下达了《停止违法行为通知书》，6月20日对该工程开展立案调查，7月27日对存在的违法行为进行现场勘验，拍照取证，制作询问笔录，该案件正在调查处理过程中。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2023年11月15日下午，林某清与两名工友在事发位置浇筑混凝土咬合桩，浇筑到第五根桩体时，履带起重机的小勾系挂着混凝土料斗悬停于待浇筑的咬合桩上方的作业平台上，同时大勾系挂着料斗塞（重约22.5kg，浇灌时塞于料斗底部，控制灌注作业）提升至约10米的高度，林某清和工友站立在作业平台上扶着料斗等待混凝土罐车。13时10分许，大勾上系挂的料斗塞突然掉落，砸中下方林某清头部致其受伤倒地。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，在场的工友立即呼救，并通过对讲机呼叫工地管理人员，班组长梁某友拨打了120急救电话，并找来一台私家车将林某清送往龙华区中心医院，林某清于14时23分抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，龙华区应急管理局、市公安局龙华分局、观澜街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，深圳某建设工程公司与死者林某清的家属达成了赔偿协议，由深圳某建设工程公司赔偿死者家属共计XXX万元，目前赔偿款已支付完毕。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　事发时作业人员进行浇筑作业时，使用履带吊机将料斗塞悬停在空中，致使料斗塞处于不安全状态。

　　林某清在悬挂吊物（料斗塞）的起重臂下进行浇筑作业，被掉落的料斗塞打击受伤。

　　（二）间接原因

　　1. 深圳某建设工程公司未与劳务分包单位签订书面合同；未对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录；未安排司索工对进行的起重作业进行现场指挥；未及时发现并消除施工现场人员在吊物下作业的生产安全隐患。

　　2. 深圳某建筑集团公司未与桩基础工程专业分包单位签订书面合同；未对机械设备在进入施工现场前进行查验；未对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录；未及时发现并消除施工现场人员在吊物下作业的生产安全隐患。

　　3. 深圳某房地产公司未与施工总承包单位、监理单位签订书面合同与安全管理协议即开工建设；未对施工总承包单位等相关参建单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题的并督促整改；未安排监理单位对现场作业实施监理。

　　4. 深圳某建设工程公司主要负责人陈某之未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除公司在涉事工程施工过程中存在的施工方案审批程序不全、现场施工管理人员未在岗履职的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　1. 深圳某建设工程公司未与劳务分包单位签订书面合同；未对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录；未安排司索工对进行的起重作业进行现场指挥；未及时发现并消除施工现场人员在吊物下作业的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第十五条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）第3.18.3条第6项第2款和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对该公司进行行政处罚。

　　2. 深圳某建筑集团公司未与专业分包单位签订书面合同；未对机械设备在进入施工现场前进行查验；未对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录；未及时发现并消除施工现场生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第十五条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款、第三十四条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对该公司进行行政处罚。

　　3. 深圳某房地产公司未与施工总承包单位、监理单位签订书面合同与安全管理协议即开工建设；未对施工总承包单位等相关参建单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题的并督促整改；未安排监理单位对现场作业实施监理。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第十五条第一款、第三十一条、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故发生负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对该公司进行行政处罚。

　　（二）责任人员

　　1. 林某清在进行涉事浇筑作业时，未能辨识存在的安全事故隐患，在悬挂吊物（料斗塞）的起重臂下工作，被掉落的料斗塞打击倒地。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2. 深圳某建设工程公司主要负责人陈某之未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除公司在涉事工程施工过程中存在的施工方案审批程序不全、现场施工管理人员未在岗履职的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　（三）调查发现的其他问题

　　涉事工程未取得用地规划许可即开工建设，建议由观澜街道办事处依法对相关单位进行处理。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区纪委监委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深圳某房地产公司要认真吸取本次事故教训。一要严格履行工程项目报建职责，未取得施工许可证的工程项目不得开工建设；二要立即组织涉事工程各参建单位召开事故警示会，要求各参建单位立即组织召开全员事故警示教育培训活动；三要落实项目正规化的要求，做到程序合法，与施工总承包和监理单位签订书面合同，准备好足量持证上岗人员、合格设备材料再正式开工建设。

　　（二）深圳某建筑集团公司、深圳某建设工程公司要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故开展相关警示教育；二要严格落实工程项目程序，签订相关书面合同；三要编制完善相关施工组织设计、施工方案、图纸，经审批之后才能作为项目施工的依据；四要加强对施工现场的安全管理，落实施工现场安全要求；五要派驻足量管理人员对作业现场的安全隐患排查，采取有效措施及时消除施工现场的事故隐患；六要落实施工点视频监控措施，保证监控设备运行正常。

　　（三）区住房和建设局、区规划土地监察局和观澜街道办事处要认真吸取本次事故教训，按照“三管三必须”要求和各自职能落实监管责任。一要加强执法检查力度，严厉查处辖区内建筑工程“未批先建”等违法违规行为；二要加强生产安全宣传力度，确保相关单位和从业人员真正吸取事故教训，防范此类事故再次发生。

　　观澜街道某城市更新单元项目“11·15”

　　一般起重伤害死亡事故调查组

　　    2024年4月8日