关于龙华街道某商超“12·16”一般起重伤害死亡事故的调查报告

　　2023年12月16日，龙华街道某商超内发生一起一般起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约XX万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区商务局、区应急管理局、区群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派人介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与涉事设备情况

　　事发场所位于龙华街道某商超一楼后区与二楼后区上下运送货物的区域，该处从东向西排列2台输送设备，分别为“1#卡板提升机”及“2#卡板提升机”。事发位置为1#卡板提升机（亦称：“货物往复提升机”“Z型往复式垂直输送机”“卡板垂直输送机”，操作人员亦称为“货梯”“电梯”，以下简称“涉事提升机”）内，主要用于在一、二楼之间运送货物，一楼和二楼出入口处均设置了一个手动操作台。

　　2017年4月，龙华街道某商超向上海某机械公司订购2台卡板提升机（其中1台为涉事提升机），由上海某机械公司生产并将其安装于龙华街道某商超，同年6月验收合格后投入使用。

　　涉事提升机以自动模式正常工作时，货物通过水平运货辊台将货物运送到井道内部，关闭出入口垂直升降的防护栅栏后，通过动力装置升降货箱（运货架，其内部亦有水平辊台），实现货物的上下运输，到达指定楼层后，货物通过水平运货辊台运送至井道外。涉事提升机以手动模式工作时，各辊台、防护栅栏和货箱均能通过手操盒进行控制。

　　经鉴定，涉事提升机是以电机减速器作为驱动装置,通过链轮、链条等部件带动货厢,在井道内沿垂直的刚性导向装置运行的仅用于运载货物的起重机械，故该设备为简易升降机。

　　（三）事故相关单位基本情况

　　1.事发单位：龙华街道某商超，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；负责人：王某飞；成立日期：2017年2月23日；住所：深圳市龙华区龙华街道某社区；

　　2.涉事提升机供应单位：上海某机械公司，统一社会信用代码：91310000XXXXXXXXXX；法定代表人：刘某成；成立日期：2006年5月11日；住所：上海市奉贤区某镇。

　　（四）事故相关人员基本情况

　　1.黄某，死者，男，湖北丹江口人，身份证号码：420302XXXXXXXXXXXX，龙华街道某商超机修工，根据死亡证明（推断）书（D442023XXXXXX），其死亡原因为“高坠（具体死因以鉴定报告为准）”，经鉴定，死亡原因“符合钝性暴力挤压致闭合性颅脑、胸部损伤并发急性创伤、失血性休克死亡”。

　　2.罗某亮，男，广东深圳人，身份证号码：441422XXXXXXXXXXXX，龙华街道某商超维修部部长。

　　（五）涉事单位安全管理情况

　　龙华街道某商超成立了以总经理张某洲为负责人的安全管理机构（安全小组）；编制了安全生产责任制、安全培训教育制度、安全检查与事故隐患排查治理管理制度等安全管理制度，以及涉事提升机安全操作规程等安全操作规程，对门店工作人员进行了安全培训教育，对卖场进行安全检查，开展风控小组周例会等安全管理活动。但其管理存在未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的问题。

　　上海某机械公司在安装卡板升降机期间对门店操作和维护人员进行了相关操作技能和维护保养知识培训。经鉴定，其生产的涉事升降机的运货架（货箱）结构制造不合理，不符合《GB28755-2012 简易升降机安全规程》中“6.1.1.1简易升降机的货厢应是刚性结构，除了货厢门、通风口以及必要的检修窗外，货厢其他表面应封闭。货厢不得采用平板、平台等形式”的相关要求。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　区商务局2023年共4次指导、督促龙华街道某商超贯彻执行安全生产法律法规，对龙华街道某商超从业人员开展安全培训3次，通过微信群向企业发送相关安全警示、提醒要求共计10条次。

　　区应急管理局2023年对龙华街道某商超开展督导检查1次、日常安全检查2次，共发现安全隐患15条，均已完成闭环整改，通过微信群向企业发送相关安全警示提醒30余次。

　　龙华街道办事处2023年对龙华街道某商超开展日常巡查19次，联合检查行动2次，聘请第三方安全专家指导制作消防档案1份及开展安全生产隐患巡查5次。2023年度共计巡查26次，发现隐患16处，隐患问题均已全部整改。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　现场监控视频显示：2023年12月16日7时36分1秒涉事提升机第一次发出故障报警信号；7时40分许黄某到达二楼涉事提升机出入口手动解除报警，并将卡板承托的一包货物（重约200公斤）移出又送入涉事提升机内；7时42分10秒涉事提升机第二次发出报警信号；7时42分23秒黄某进入涉事提升机内，进入前未按急停按钮；7时42分33秒涉事提升机停止报警；7时42分48秒涉事提升机第三次发出报警信号；8时10分许，维修部部长罗某亮在一楼操作涉事提升机下行，听到物品掉落的声音后上前查看，发现黄某掉落在涉事提升机井道底部。

　　通过监控视频结合现场痕迹鉴定分析：黄某进入涉事提升机，排除了故障之后，设备自动运行，2楼入口处的垂直防护栅栏往下运行关闭入口将黄某困于货箱内，货箱随即向下运行，黄某亦随货箱下降。在货箱中黄某被货箱箱体上部方钢与井道北侧从二楼往下数第八条方钢挤压，货箱因而被卡住并触发故障警报，直至约28分钟之后罗某亮手动操作使货箱下行造成黄某掉落至井道底部。

　　（二）事故的应急救援及评估意见

　　事发之后，罗某亮立即向门店副总赖某辉报告，赖某辉到达后拨打了120急救电话。8时28分许，120急救医生和119消防救援人员陆续到场开展救援，黄某被救出后经现场抢救无效死亡。

　　接报事故信息后，龙华区应急管理局、市公安局龙华分局、龙华消防救援大队、龙华街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置，并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，龙华街道某商超与死者黄某的家属达成了赔偿协议，由龙华街道某商超赔偿死者家属共计XX万元，目前已支付完毕。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　黄某在维修涉事提升机时违规操作，未按急停按钮即进入涉事提升机内，被货箱上部方钢与井道的方钢挤压。

　　（二）间接原因

　　1.龙华街道某商超未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　2.上海某机械公司生产的涉事升降机的运货架（货箱）结构制造不合理，不符合《GB28755-2012 简易升降机安全规程》中“6.1.1.1简易升降机的货厢应是刚性结构，除了货厢门、通风口以及必要的检修窗外，货厢其他表面应封闭。货厢不得采用平板、平台等形式”的相关要求。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）责任单位

　　1.龙华街道某商超未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，对事故发生负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.上海某机械公司生产的涉事升降机的运货架（货箱）结构制造不合理，不符合《GB28755-2012 简易升降机安全规程》中“6.1.1.1简易升降机的货厢应是刚性结构，除了货厢门、通风口以及必要的检修窗外，货厢其他表面应封闭。货厢不得采用平板、平台等形式”的相关要求，对事故的发生负重要责任，建议由市市场监管局龙华管理局依法对上海某机械公司进行处理。

　　（二）责任人员

　　黄某未按下涉事提升机手操盒上的急停按钮即进入货箱内进行维修作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区纪委监委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　1.龙华街道某商超要认真吸取本次事故教训。一要针对本次事故对相关单位及人员进行警示教育；二要加强对从业人员现场安全管理，督促从业人员遵守安全操作规程，规范作业；三是完善安全教育培训工作，针对性的开展应急处置相关培训，如实记录培训教育情况；四要对店内危险有害因素进行全面排查分析、制定并落实相应的防范措施，定期进行危险有害因素辨识及防范措施评价及更新。

　　2.区商务局、区应急管理局和龙华街道办事处要认真吸取本次事故教训。一要对相关单位及人员开展事故警示宣传教育；二要加强大型商超安全巡查检查工作，排查类似升降机台账，整治发现隐患；三要督促企业完善应急救援预案，组织开展应急救援演练，培训员工使其具备基本自救知识。 

　　龙华街道某商超“12·16”  一般起重伤害

死亡事故调查组

　　         2024年4月8日