关于大浪街道浪口社区某大厦“1·19”高坠受伤事故的调查报告

　　2024年1月19日18时50分许，大浪街道浪口社区某大厦项目发生一起高坠事故，造成 1 人受伤，目前已产生直接经济损失X万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由大浪街道办事处牵头，街道安委办、应急管理办（安监）、总工会、大浪派出所、城市建设办（城建）、浪口社区工作站等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请大浪街道纪工委派员介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）工程概况

　　涉事工程为大浪街道浪口社区某大厦项目（以下简称“涉事工程”），该项目为厂房片区城市更新项目，更新改造方向为商业用地（含配套公建），占地面积为9323.4平方米，地上建筑面积约66890平方米，地下建筑面积约22000平方米，总建筑面积约88890平方米。合同工期：2021年8月1日至2023年7月31日。拟建物为办公、底商楼，塔楼建筑高度小于100米，层数为地上22层，建筑结构类型为框架—核心筒，设三层地下室，工程造价约2.19亿元。至事发时，主体结构、二次结构都已经完成，目前剩下园林绿化、小范围的修补作业。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.建设单位：深圳某房地产公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX;主体类型：有限责任公司；住所：深圳市龙华区大浪街道浪口社区某路；法定代表人：赵某良；成立日期：2005年02月24日。

　　2.监理单位：深圳某顾问公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX;主体类型：有限责任公司；住所：深圳市盐田区沙头角街道某路；法定代表人：王某夏；成立日期：1995年06月13日；监理资质证书编号：EXXXXXXXXX-X/X；有效期：至2024年09月23日。资质证书等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

　　3.工程总承包单位：浙江某集团公司，统一社会信用代码：91330104XXXXXXXXXX（1/3）;主体类型：其他有限责任公司；住所：浙江省杭州市某区；法定代表人：陈某峰；成立日期：1987年11月23日；营业期限：1987年11月23日至长期。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字[2005]XXXXXX；有效期至：2022年10月31日至2025年10月30日。建筑业企业资质证书，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，证书编号：DXXXXXXXXX，有效期：2028年12月22日。资质类别及等级：建筑工程施工总承包。

　　4.劳务分包单位：杭州某劳务公司，统一社会信用代码：91330104XXXXXXXXXX（1/1）；主体类型：其他有限责任公司；住所：浙江省杭州市某区；法定代表人：陆某军（身份证号码330104XXXXXXXXXXXX）；成立日期：2004年09月16日；营业期限：2004年09月16日至2024年09月15日。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字[2006]XXXXXX；有效期至：2021-05-12至2024-05-11。建筑业企业资质证书，发证机关：杭州市城乡建设委员会，证书编号：DXXXXXXXXX，有效期：2020年08月10日至2024年12月31日。资质类别及等级：施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.周某兵（伤者），男，湖北省蕲春县人，身份证号码：421126XXXXXXXXXXXX，杭州某劳务公司泥工班工人。

　　2.黄某，男，湖北省蕲春县人，身份证号码：421126XXXXXXXXXXXX，杭州某劳务公司泥工班班长。

　　3.黄某铁，男，湖南省麻阳人，身份证号码：431226XXXXXXXXXXXX，浙江某集团公司项目经理。

　　4.彭某钢，男，湖北省武穴市人，身份证号码：422103XXXXXXXXXXXX，深圳某顾问公司项目总监。

　　（四）事故相关单位安全管理情况

　　1.深圳某房地产公司安全管理情况

　　工程建设单位深圳某房地产公司将工程发包给有资质的施工单位，聘请了监理单位进行安全监理，设置工程监管部对施工现场进行监督，定期组织施工和监理单位开展工程质量和安全检查，并对发现的问题进行了督促整改。

　　2.深圳某顾问公司安全管理情况

　　深圳某顾问公司成立了监理项目部，所有监理人员均持证上岗，编制了监理实施规划和监理实施细则。项目实施后正常开展监理活动，监理日志、监理旁站、监督检查、监理例会等记录齐全；按规定对施工单位的施工方案进行了审核。

　　3.浙江某集团公司安全管理情况

　　工程施工单位浙江某集团公司成立了工程项目部，将工程分包给有资质的劳务单位，与劳务单位签订分包合同及安全管理协议，编制了安全生产管理制度，制定了安全文明施工方案，对新进场工人进行了三级安全教育和安全技术交底，给工人发放了劳动防护用品，购买了安全生产责任保险，每天开展施工安全巡查并对发现的问题进行了整改。但安全管理存在以下问题：

　　（1）浙江某集团公司安全管理不到位，未督促从业人员严格执行高处作业安全管理制度，按规定佩戴安全带。

　　（2）浙江某集团公司项目经理黄某铁，未有效督促、检查涉事工程的安全生产工作，未及时发现并消除工人进行高处作业时未系安全带的生产安全事故隐患。

　　4.杭州某劳务公司安全管理情况

　　劳务分包单位杭州某劳务公司对新进场工人进行了安全技术交底，对总包和监理提出的事故隐患问题进行整改。但安全管理存在以下问题：

　　泥工班班长黄某，负责本班组人员的安排和管理，安全职责落实不到位，其对浇混凝土施工作业有可能涉及的风险因素认识不足，未能及时发现并制止工人进行高处作业时未系安全带的不安全行为。

　　（五）政府监管部门履职情况

　　深圳市龙华区建设工程质量安全监督站

　　2021年9月6日，深圳市龙华区住房和建设局对涉事工程发放了建筑工程施工许可证，证书序列号：2021-XXXX。自2021年9月6日至2024年1月12日，深圳市龙华区建设工程质量安全监督站实施监督检查54次、签发了责令整改通知书32份，责令停工整改通知书1份，《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程施工质量安全违规行为记分通知书》4份，对检查发现的安全隐患问题督促相关单位按要求进行了整改闭合。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　1月19日晚上18时许，泥工班班长黄某和周某兵、骆某青、褚某友三人到2号楼裙房二楼浇筑窗底部反坎混凝土。褚某友负责装混凝土、骆某青负责把混凝土提给周某兵，周某兵负责往反坎浇筑混凝土。18时50分许，工人周某兵发现窗底部反坎模板高低不平有缝隙，便从窗户爬到室外准备扶正模板，不慎从龙骨架上掉到地面，坠落高度约5.4米。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，黄某电话报告了安全管理人员樊某，樊某到达现场察看情况后拨打了120急救电话。10分钟左右，120急救人员来到现场，樊某等几个工友协助医护人员把周某兵抬上救护车送往龙华区人民医院救治。       

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，樊某拨打了120急救电话。19时05分，接到事故信息后，龙华区应急管理局和大浪街道城建办、浪口社区工作站工作人员第一时间赶赴事故现场，开展应急处置和调查取证。

　　本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，期间未发生二次伤害，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故造成伤亡情况及直接经济损失 

　　事故共造成1人受伤。

　　伤者周某兵，经医院诊断：一、高处坠落伤。1.右侧气胸。2.双肺挫裂伤。3.肋骨骨折。4.右肩胛骨骨折。5.右侧额叶脑挫裂伤并少量出血。6.泌尿道损伤。二、低钾血症。三、肝功能异常。

　　伤者目前仍处在住院康复治疗过程中，医疗费用由浙江某集团公司垫付。截至2024年3月4日，已经造成直接经济损失约X万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　周某兵安全意识淡薄，爬出室外调整模板进行作业时未系安全带，不慎从二楼龙骨架处坠落至地面受伤。

　　（二）间接原因

　　1.浙江某集团公司安全管理不到位，未督促从业人员严格执行高处作业安全管理制度，按规定佩戴安全带。

　　2.浙江某集团公司项目经理黄某铁，未有效督促、检查涉事工程的安全生产工作，未及时发现并消除工人进行高处作业时未系安全带的生产安全事故隐患。

　　3.泥工班班长黄某，负责本班组人员的安排和管理，安全职责落实不到位，其对浇混凝土施工作业有可能涉及的风险因素认识不足，未能及时发现并制止工人进行高处作业时未系安全带的不安全行为。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　鉴于本起事故是一起30日内仅1人受伤的事故，参照原广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对生产经营责任单位就事故责任进行行政罚款处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.浙江某集团公司项目经理黄某铁，未有效督促、检查涉事工程的安全生产工作，未及时发现并消除工人进行高处作业时未系安全带的生产安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定。建议由深圳市龙华区住房和建设局依法进行处理。

　　2.泥工班班长黄某，负责本班组人员的安排和管理，安全职责落实不到位，其对浇混凝土施工作业有可能涉及的风险因素认识不足，未能及时发现并制止工人进行高处作业时未系安全带的不安全行为。建议杭州某劳务公司按照公司内部有关规章制度给予考核处理。

　　3.周某兵安全意识淡薄，爬出室外调整模板进行高处作业时，未认真检查、了解作业现场安全状况；在高处作业过程中未系安全带，不慎从二楼龙骨架处坠落至地面受伤。因其在事故中已受到伤害，建议免予追究其责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由纪检监察部门独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）浙江某集团公司、杭州某劳务公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，认真落实安全生产主体责任，教育、督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，定期组织从业人员开展安全知识培训，提高作业人员安全意识，防止类似事故再次发生。

　　（二）深圳某房地产公司要进一步加强对施工单位的安全管理，进一步完善安全管理制度，细化管理措施，落实现场管控，对日常发现的安全问题要及时跟进解决，防止类似事故再次发生。

　　（三）深圳某顾问公司应从本次事故中吸取教训，切实履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准开展监理活动，重点关注危大工程的合规性，发现事故隐患的，应及时要求施工单位整改，并报告建设单位，施工单位拒不整改的，要及时上报住建部门，防止类似事故再次发生。

　　（四）大浪街道办要认真吸取事故教训，加强对发包工程的安全监督管理：一要组织辖区在建工地相关单位召开现场事故警示会，督促有关单位吸取事故教训；二要督促在管工地举一反三，全面开展事故隐患排查，对发现的事故隐患，督促相关单位逐条落实整改。防止类似事故的发生。

　　大浪街道浪口社区某大厦“1·19”

　　高坠受伤事故调查组

　　     2024年4月8日