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关于观澜街道某社区公园建设工程“3·8”一般高坠受伤事故的调查报告

来源:龙华区应急管理局日期:2024年05月14日 【 字体: 打印打印

  2024年3月8日9时30分许,观澜街道某社区公园建设工程施工现场发生一起一般高坠受伤事故,该事故造成1人受伤,目前已造成直接经济损失约XX万元。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范(2022年修订版)》(深龙华安办〔2022〕32号)的规定,龙华区人民政府成立由观澜街道办事处牵头,由区城管和综合执法局、观澜街道安委办、应急办、总工会、观澜派出所、观澜市场监管所、桂香社区工作站等单位抽调人员组成的事故调查组,并邀请观澜纪工委、龙华社保分局派人参加,开展事故调查处理工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出来的突出问题,提出了事故防范措施建议。

  一、基本情况

  (一)事发场所概况

  涉事工程建设面积约9693平方米;工程总投资约1498.62万元,于2023年10月16日开工,计划于2024年6月竣工。

  事发位置位于涉事工程工地西南侧一椭圆形钢结构单层建筑,设计名为:“驿站”,事发时施工班组进行中心顶面水平玻璃安装作业。

  (二)事故相关单位基本情况

  1.建设单位:深圳市龙华区城市管理和综合执法局(以下简称“区城管和综合执法局”)。

  2.总承包单位:深圳市某建设科技有限公司,统一社会信用代码:91440300XXXXXXXXXX;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:徐某钦;成立日期:2017年07月14日;住所:深圳市龙华区大浪街道某社区;持有建筑工程施工总承包三级及安全生产许可证等资质证书。

  3.监理单位:深圳市某项目管理有限公司,统一社会信用代码:91440300XXXXXXXXXX;企业类型:有限责任公司;法定代表人:陈某全;成立日期:2011年08月29日;住所:深圳市龙华区观湖街道某社区;持有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等资质证书。

  4.专业分包单位:福建某建设有限公司,统一社会信用代码:91350823XXXXXXXXXX;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:陈某嵩;成立日期:2018年09月27日;住所:福建省上杭县某镇;持有钢结构工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑工程施工总承包三级资质等资质以及安全生产许可证。

  5.玻璃安装单位:深圳市龙华区深圳某门窗商行,统一社会信用代码:92440300XXXXXXXXXX;类型:个体工商户;经营者:刘某展;成立日期:2019年05月15日;组成形式:个人经营;经营场所:深圳市龙华区龙华街道某社区;经营范围:铝合金门窗、不锈钢门窗的销售与上门安装。

  (三)事故相关人员基本情况

  1.许某(伤者),男,广西博白人,身份证号码:452528XXXXXXXXXXXX,玻璃安装临时工,3月8日在某社区公园建设工程安装玻璃时意外跌落受伤。

  2.张某军,男,黑龙江鸡西市人,身份证号码:230304XXXXXXXXXXXX,深圳市某建设科技有限公司驻涉事工程项目现场负责人。

  3.王某桦,男,湖南长沙人,身份证号码:430526XXXXXXXXXXXX,深圳市某项目管理有限公司驻涉事项目现场监理人员,未持监理相关资格证书。

  4.陈某嵩,男,福建龙岩人,身份证号码:350823XXXXXXXXXXXX,福建某建设有限公司主要负责人。

  5.刘某展,男,江西南昌人,身份证号码:360105XXXXXXXXXXXX,个体工商户深圳市龙华区深圳某门窗商行经营者、涉事工程玻璃安装领班人员。

  (四)涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况

  1.相关合同情况

  建设单位区城管和综合执法局于2023年8月21日与施工总承包单位深圳市某建设科技有限公司签订施工合同,2023年7月17日与监理单位深圳市某项目管理有限公司签订了监理合同;深圳市某建设科技有限公司于2023年10月29日与福建某建设有限公司签订了钢结构专业分包合同。

  2023年11月21日福建某建设有限公司现场负责人刘某荣联系深圳市龙华区深圳某门窗商行刘某展,约定由深圳市龙华区深圳某门窗商行提供“驿站”顶面玻璃材料并安装,期间未签订合同和安全管理协议。

  2.相关单位的安全管理情况

  总包单位深圳市某建设科技有限公司组建了某社区公园建设工程项目安全领导小组,由总包单位、监理单位等相关单位项目负责人组成,相关人员均具备资质;制定了安全管理制度,编制了施工组织设计、施工方案等施工文件;组织相关人员开展现场隐患排查与督促整改,召开安全专题会议等安全生产活动。但其安全管理存在以下问题:对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,未监督分包单位对现场施工作业人员安全培训教育及提供符合国家标准的安全防护用品,未及时消除现场施工作业人员未正确使用安全带、施工现场玻璃顶面孔洞未设置防高坠措施的安全隐患。

  钢结构专业分包单位福建某建设有限公司未与深圳市龙华区深圳某门窗商行签订合同及安全管理协议;未设立项目安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员;未对入场作业人员进行安全生产教育培训;未提供符合国家标准的安全防护用品;对深圳市龙华区深圳某门窗商行的安全生产工作统一协调、管理不到位,未及时消除现场施工作业人员未正确使用安全带、施工现场玻璃顶面孔洞未设置防高坠措施的安全隐患。

  深圳市某项目管理有限公司编制了监理规划和监理实施细则,组建了监理小组,但派驻了未具备相应资格的监理员王某桦在施工现场进行监理工作。

  深圳市龙华区深圳某门窗商行未对从业人员进行安全生产教育培训;未及时消除现场施工作业人员未正确使用安全带、施工现场玻璃顶面孔洞未设置防高坠措施的安全隐患。

  (五)政府相关部门的履职情况

  区城管和综合执法局自涉事工程开工以来,组织相关施工单位召开安全生产会议共3次,共检查27次,对发现的安全隐患、违规作业问题责令整改,对深圳市某项目管理有限公司下发罚款通知书5份,对深圳市某建设科技有限公司下发罚款通知书1份。

  二、事故经过及救援情况

  (一)事故经过

  2024年3月6日,深圳市龙华区深圳某门窗商行施工班组进驻涉事工地开始施工。3月8日上午,许某等6名玻璃安装工人在事发位置进行玻璃安装作业,事发前许某与另外3名工人攀爬到玻璃顶面,9时30分许,许某从一处未安装玻璃的缺口处跌落至地面受伤,坠落高度约3.7米。

  (二)事故的应急救援及评估意见

  发现许某跌落受伤后,刘某展及工友上前查看,拨打120并对许某进行急救处理,约10分钟后120到达现场,将许某送往龙华区中心医院进行救治。

  接报事故信息后,区应急管理局、区城管和综合执法局、市公安局龙华分局、观澜街道办事处等单位均赶到事故现场进行应急处置,并及时将事故信息上报。政府相关部门在事故应急处置过程中均正常履职,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

  (三)事故的善后处理情况

  事故发生后,涉事工程相关单位已为伤者垫付了前期医疗费用及家属生活费用约XX万元。

  三、事故原因及性质

  (一)直接原因

  1.许某在高约3.7米的玻璃顶面作业过程中未正确使用安全带。

  2.事发位置的玻璃顶面一处长方形孔洞(尺寸1.3米*1.1米)上未设置盖板、防护栏等防高坠措施,也未设置安全警示标识。

  (二)间接原因

  1.福建某建设有限公司未与深圳市龙华区深圳某门窗商行签订合同及安全管理协议;未设立项目安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员;未对入场作业人员进行安全生产教育培训;未提供符合国家标准的安全防护用品;对深圳市龙华区深圳某门窗商行的安全生产工作统一协调、管理不到位,未及时消除现场施工作业人员未正确使用安全带、施工现场玻璃顶面孔洞未设置防高坠措施的安全隐患。

  2.深圳市龙华区深圳某门窗商行未对从业人员进行安全生产教育培训;未及时消除现场施工作业人员未正确使用安全带、施工现场玻璃顶面孔洞未设置防高坠措施的安全隐患。

  3.深圳市某建设科技有限公司对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,未监督分包单位对现场施工作业人员安全培训教育及提供符合国家标准的安全防护用品,未及时消除现场施工作业人员未正确使用安全带、施工现场玻璃顶面孔洞未设置防高坠措施的安全隐患。

  4.深圳市某项目管理有限公司未派持证监理人员对施工现场进行监督。

  5.福建某建设有限公司主要负责人陈某嵩未组织制定项目安全管理制度和安全操作规程;未组织落实对从业人员的安全生产教育培训;未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除现场施工作业人员未正确使用安全带、施工现场玻璃顶面孔洞未设置防高坠措施的生产安全事故隐患。

  (三)事故性质

  调查组认为,本起事故是一起一般生产安全责任事故。

  四、责任划分及处理建议

  依照相关法律法规,对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下:

  (一)责任单位

  1.福建某建设有限公司未与深圳市龙华区深圳某门窗商行签订合同及安全管理协议;未设立项目安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员;未对入场作业人员进行安全生产教育培训;未提供符合国家标准的安全防护用品;对深圳市龙华区深圳某门窗商行的安全生产工作统一协调、管理不到位,未及时消除现场施工作业人员未正确使用安全带、施工现场玻璃顶面孔洞未设置防高坠措施的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第十五条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定,对事故发生负主要责任,建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第  (一)项的规定对其进行处理。

  2.深圳市某建设科技有限公司对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,未监督分包单位对现场施工作业人员安全培训教育及提供符合国家标准的安全防护用品,未及时消除现场施工作业人员未正确使用安全带、施工现场玻璃顶面孔洞未设置防高坠措施的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定,对事故发生负管理责任,建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对该公司及直接负责人张某军进行处理。

  3.深圳市龙华区深圳某门窗商行未对从业人员进行安全生产教育培训;未及时消除现场施工作业人员未正确使用安全带、施工现场玻璃顶面孔洞未设置防高坠措施的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定,应对事故的发生负管理责任,建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项及第一百零二条的规定进行行政处理。

  4.深圳市某项目管理有限公司派驻未持证监理员对施工现场进行监督,建议由龙华区住房和建设局依照相关法律法规对其进行处理。

  (二)责任人员

  1.许某在进行玻璃安装高处作业过程中未正确使用安全带。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定,应对事故的发生负直接责任,鉴于其在事故中受伤,建议免予追究责任。

  2.福建某建设有限公司主要负责人陈某嵩未组织制定项目安全管理制度和安全操作规程;未组织落实对从业人员的安全生产教育培训;未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除现场的生产安全事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)(三)(五)项的规定,应对事故的发生负管理责任,建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定进行行政处理。

  (三)政府部门的安全监管责任

  政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任,由区纪委监委独立开展调查。

  五、事故防范和整改措施

  (一)深圳市某建设科技有限公司要认真吸取本次事故教训。一要对所有发包和监管的建筑工程项目进行自查自纠,对参建单位资质和人员进行核查,督促相关施工人员佩戴使用符合国家行业标准的防护用品;二要立即组织相关单位、施工人员召开事故警示会,深刻吸取事故教训。

  (二)福建某建设有限公司要认真吸取本次事故教训。一要按照规范与分包单位及雇佣单位签订合同、安全管理协议明确各方职责与义务,对分包单位及雇佣单位加强统一协调管理;二要针对本次事故开展警示教育;三要派驻项目管理人员到岗履职,做好安全措施之后才能正式开工;四要加强对从业人员岗位安全知识的培训,将施工相关安全技术要求交底清晰并落实到位;五要加强对从业人员现场安全管理,提供符合国家行业标准的防护用品,督促劳务班组严格落实相关安全技术要求,确保施工现场安全;六要监督施工作业人员根据作业特点正确使用安全辅助设备,杜绝出现冒险作业、违规作业等危险行为。

  (三)深圳市龙华区深圳某门窗商行认真吸取本次事故的教训,一要对从业人员进行安全教育培训;二要确保使用的安全防护用品符合规范并正确使用;三要应取得本行业相应的资质资格证书;四要加强自身的安全意识,认真学习安全生产管理规范,按规范签订安全管理协议明确各方职责及义务。

  (四)深圳市某项目管理有限公司要认真履行监理公司自身职责,依据合同相关规定派驻符合从业标准的人员进行现场监理工作,对施工现场的检查监理工作不得流于形式,做到实事求是,依照审批的资料、方案、预案完成相应的监理工作。

  (五)区城管和综合执法局要进一步加大对自管工程的监管力度,督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制,采取有针对性的监督措施,有效落实企业主体责任,严防类似事故再次发生。

  观澜街道某社区公园建设工程“3·8”

  一般高坠受伤事故调查组

  2024年5月14日

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