2019年8月21日,观湖街道观澜二中致远楼强电改造工程工地发生一起施工工人触电事故，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区教育局、人力资源局、住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观湖街道办事处等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）涉事工程概况

　　涉事工程是观澜二中暑期校园工程施工项目之一，工程名称为观澜二中致远楼强电改造工程（以下简称“强电改造工程”），合同金额为42万元。该工程作业点位于观澜第二中学致远楼（初一年级教学楼），主要内容是致远楼内电气线路及器材的拆除和安装新线路及器材。工程施工期间，发包方提出让承包方的施工队将布设了新电气线路及器材的房间里的原有老化线路及老旧电器盒进行拆除的新需求。

　　本次事故发生在致远楼1楼西侧的资源教室内，该教室面积约54平方米，有两个教室门（编号101、102）。事故发生后，有人发现死者躺在102号教室门后的地上。

　　（二）致远楼内其他工程概况

　　观澜二中暑期校园工程施工项目之二—校园文化图书吧建设项目（以下简称“图书吧建设工程”），施工合同金额约28.3万元，工程作业点位于致远楼一楼中部的大厅内，主要是在大厅内用木板搭建书架和吊顶并安装照明灯，主要是木工作业，属于建筑物内装饰装修范畴。

　　（三）有关单位概况

　　1.强电改造工程施工单位：深圳市安吉兴生态建设科技有限公司（以下简称“安吉兴公司”），统一社会信用代码：91440300052761055H，类型：有限责任公司，法定代表人：秦德营，成立日期：2012年08月30日，住所：深圳市龙岗区龙城街道中心城工商大厦十楼。

　　2.强电改造工程及图书吧建设工程发包单位：深圳市观澜第二中学（本报告将其简称为“观澜二中”），统一社会信用代码：1244030045585001XG，类型：事业单位，法定代表人：张庆文，住所：深圳市龙华区观湖街道大和路314号。该校指定学校总务处负责校园工程的实施及协调工作。

　　3.图书吧建设工程施工单位：广东嘉航利建设工程有限公司（以下简称“嘉航利公司”），统一社会信用代码：91440300349613002K，类型：有限责任公司，法定代表人：黄棉佳，成立日期：2015年7月17日，住所：深圳市福田区沙头街道滨河大道北深业泰然大厦11C01-D。

　　（四）事故相关人员情况

　　1.闵武琴，男，39岁，湖南安化人。安吉兴公司为本次强电改造工程聘请的临时务工人员，现场施工班组长，持有电工证。

　　2.夏立成（死者），男，45岁，湖南安化人。安吉兴公司为本次强电改造工程聘请的临时务工人员，现场施工班杂工，无电工证。

　　3.刘吉林，男，46岁，湖南安化人。安吉兴公司为本次强电改造工程聘请的临时务工人员，现场施工班杂工，无电工证。

　　4.邴向雨，男，33岁，吉林长春人。安吉兴公司指派的强电改造工程的项目负责人，其雇请周俊作为现场管理人员负责准备现场材料及与甲方的沟通联络。

　　5.周俊，男，30岁，湖北鄂州人。其为强电改造工程施工现场管理人员，其找来闵武琴、夏立成、刘吉林等人从事强电改造作业。

　　（五）致远楼现场情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，现场情况如下：

　　1.资源教室里的老旧入户电线从1楼楼层配电箱（安装在1楼中部大厅西侧墙壁上）内总断路器负载端上的6#、N#端口引来。

　　2.图书吧建设工程施工中所需的临时用电从1楼楼层配电箱内接出。接线方式为从配电箱下部的单相分断路器（右起第2个）负载端及零线排上接出临时用电。整个下午作业期间，该配电箱内总断路器处于合闸通电状态。

　　3.事发当天下午13时起，图书吧建设工程施工队一直在致远楼一楼大厅内作业，期间经常用到电锯等电气工具。15时01分，夏立成从致远楼西侧大厅远端的楼梯口往资源教室101号门进入教室内。

　　4.事故发生在8月21日15时09分至15时46分之间，期间资源教室内夏立成所要拆除的老旧电线未断电。作业期间，夏立成没有穿绝缘鞋、戴绝缘手套。强电改造施工队伍施工组织不合理，作业人员单独作业，无人监护。

　　5.致远楼2至4楼的楼层配电箱总断路器均可独立控制各自楼层的电路开闭。1楼的楼层配电箱总断路器因其负载端接入了大楼老旧线路的导线，该断路器实际承担的了大楼总闸功能，断开该断路器闸刀后，会影响大楼内其他工程或大楼个别办公室的用电需求。故此，给1楼单楼层进行断电的操作方式应采取与2至4楼的单楼层断电不同的操作方式。

　　6.安吉兴公司未做好施工作业人员的安全培训和技术交底工作；公司和管理人员对电气安装和拆除作业现场的安全隐患排查不到位；未能告知施工队其他作业人员关于1楼作业点的电路安全隐患及如何进行断电安全作业，未及时消除事故隐患，未督促、教育工人佩戴使用绝缘鞋、绝缘手套、安全帽，在施工过程中安全巡查不到位，没有安全检查记录；邴向雨、周俊等人长期不在项目现场，对施工作业环境和工人的实际作业行为不熟悉。

　　7.观澜二中对建筑施工工程施工现场安全统一协调管理不到位，未能注意到致远楼多个项目的施工队作业期间，存在用电及断电需求冲突，临时用电管理存在安全隐患，从而未做到及时发现并督促相关施工单位进行整改和消除事故隐患。

　　（六）事故善后处理情况

　　目前，死者家属与安吉兴公司达成赔偿协议，赔偿金115万元已支付到位。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年8月21日，闵武琴安排夏立成（死者）、刘吉林、邹兴朝、邹龙江等4名工人进行致远楼强电改造工程以及未列入施工合同中的教室老旧电线及开关箱的拆除等作业内容。夏立成、刘吉林两人下午开工后首先在致远楼2楼的教室内拆老旧电线及开关箱。

　　监控器时间显示21日14:57:38（监控器时间较北京时间慢3分46秒），夏立成独自一人扛着一架铝制人字梯，左手拿着工具从大楼西侧的楼梯位置往101号教室门方向进入到资源教室；15:05:23至15:06:39，夏立成在102号房门外拿着一把钢丝钳爬上梯子停留了约1分钟后又进入资源教室内；此后，夏立成未在监控中出现，直至15:43:47闵武琴通过101号房门进入资源教室找到夏立成。当时，闵武琴在102号房门后发现夏立成躺倒在地板上。（14:35至15:16，闵武琴与他人蹲坐在104号门与105号门之间的走廊上聊天；15:23至15:43，闵武琴在大楼内寻找夏立成。）

　　（二）事故的应急救援

　　发现夏立成出事故后，闵武琴赶忙找来工友刘吉林、邹兴朝、邹龙江等人对夏立成进行抢救。期间，闵武琴叫刘吉林拨打了120急救电话，北京时间15时56分许，120救护人员到达事故现场，随后将夏立成送往医院。最终夏立成经医院抢救无效死亡。向公安部门了解到夏立成左手手掌掌托位置有一处电流斑。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　发现夏立成出事故后，现场相关人员立即对死者实施抢救，并拨打了120急救电话，龙华区应急管理局、观湖街道安监办、公安分局等部门接到事故信息后，立即组织人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报区应急指挥中心。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：夏立成，男，45岁，湖南安化人；《居民死亡医学证明（推断）书》证明夏立成的死亡原因为“触电死亡”。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成的直接经济损失约115万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.资源教室内的老旧电线未断电，夏立成用钢丝钳压剪其中的带电相线时，形成漏电回路从而发生触电事故。经查：夏立成未佩戴和使用符合电气作业需求的绝缘鞋、绝缘手套等防护用品站立在金属梯上,在使用绝缘保护功能失效的钢丝钳剪断带电导线时，钳口接触到电线导体，造成钢丝钳钳口及手柄均带有危险电压。

　　2.一楼楼层配电箱内无漏电保护装置。经查：接通资源教室老旧线路的总断路器无漏电保护功能，且未搭配剩余电流动作保护装置（俗称“漏电保护开关”），以致发生人员触电事故后，电路未能自动切断电源。

　　（二）间接原因

　　1.夏立成安全意识淡薄，未持相应的特种作业证书（电工证）进行带电作业，独自一人进入资源教室内进行拆除作业。夏立成在拆除过程中未确认待拆除的老旧电气线路是否带电，也未向附近的闵武琴了解该线路是否应切断电源以及如何切断电源，冒险进行带电作业。

　　2.强电改造工程管理人员周俊没有组织工人开展安全教育和培训；履行检查现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患的职责不到位；对非电工作业人员（包括死者）就现场相关电路开闭方式、注意事项和要求讲解不到位，未做好实际带领和指导他人安全作业，在组织施工过程中对施工安排也不合理，造成班组成员单独作业，不能相互监护，不能第一时间发现人员发生事故。关于涉电作业内容，未采取例如挂牌锁机断电、穿戴绝缘防护品等措施进行防触电保护。

　　3.安吉兴公司未做好施工作业人员的安全培训和技术交底工作；公司和邴向雨等管理人员对电气安装和拆除作业现场的安全隐患排查不到位，作业现场没有落实断电、电箱挂牌锁机等安全防护举措；未能发现并告知非电工作业人员关于1楼作业点的电路安全隐患及如何进行断电安全作业，无事故隐患排查治理情况和相应记录，未督促、教育工人佩戴使用绝缘鞋、绝缘手套、安全帽，在施工过程中安全巡查不到位，没有安全检查记录。

　　4.观澜二中对建筑施工工程施工现场安全统一协调管理不到位，未能注意到致远楼多个项目的施工队作业期间，存在用电及断电需求冲突，临时用电管理存在安全隐患，从而未做到及时发现并督促相关施工单位进行整改和消除事故隐患。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理建议

　　1.事故责任人员

　　（1）夏立成安全意识淡薄，未持相应的特种作业证书（电工证）进行带电作业，独自一人进入资源教室内进行拆除作业。夏立成在拆除过程中未确认待拆除的老旧电气线路是否带电，也未向附近的闵武琴了解该线路是否应切断电源以及如何切断电源，冒险进行带电作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

　　（2）周俊作为强电改造工程现场管理人员，对工程现场的安全生产责任落实不到位：没有组织工人开展班组级安全教育和培训；履行检查现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患的职责不到位；对非电工作业人员（包括死者）就现场相关电路开闭方式、注意事项和要求讲解不到位，未指导好他人安全作业；关于涉电作业内容，未采取诸如挂牌锁机断电、穿戴绝缘防护品等措施进行防触电保护；长期不在工地现场，未能制止和纠正现场的施工安排存在不合理，班组成员单独作业，不能相互监护等情况，以致未能第一时间发现人员发生事故。对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第七条的规定，建议将周俊移送公安机关处理。

　　（3）邴向雨作为强电改造工程项目负责人，对所负责工程的安全生产责任落实不到位：没有组织工程作业人员开展安全生产教育和培训；履行检查所在项目的安全生产状况，及时排查、消除生产安全事故隐患的职责不到位；长期不在项目现场，对施工作业环境和工人的实际作业行为不熟悉，未能发现并纠正夏立成违反安全作业的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）（五）项，对事故发生负有重要领导责任。建议由龙华区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.事故责任单位

　　（1）安吉兴公司未做好施工作业人员的安全培训和技术交底工作；公司及主管人员对电气安装和拆除作业现场的安全隐患排查不到位，施工过程中安全巡查不到位，没有安全检查记录；未能发现并告知施工队非电工作业人员关于1楼作业点的电路安全隐患及如何进行断电安全作业，无事故隐患排查治理情况和相应记录，作业现场无例如断电作业、电箱挂牌锁机等安全防护举措；未督促、教育工人佩戴使用绝缘鞋、绝缘手套、安全帽。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依法对其进行处理。

　　（2）观澜二中对建筑施工工程施工现场安全统一协调管理不到位，未能注意到致远楼多个项目的施工队作业期间，存在用电及断电需求冲突，临时用电管理存在安全隐患，从而未做到及时发现并督促相关施工单位进行整改和消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依法对其进行处理。

　　3.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责令安吉兴公司组织管理人员和作业工人吸取事故教训，提高安全意识。全面开展事故隐患排查，逐条落实整改。强化施工现场安全管理，确保安全管理不留漏洞。

　　（二）观澜二中应与承包单位签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，并严格履行安全管理责任；工程实施过程中，加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，发现安全问题，及时督促整改，防止类似事故再次发生。

　　（三）区教育局应组织辖区各中小学校吸取本次事故中暴露的校园多项目施工中出现的协调管理不畅的教训，督促学校重视并做好寒暑假期校园施工的统一协调管理工作。

　　（四）观湖街道要加强辖区小散工程和零星作业的巡查力度，督促下属部门做好相应备案实施工作，核查申报材料与事实的一致性，督促施工责任单位落实主体责任；对发现的违法违规行为要严肃处理或及时移送有关部门处理。

　　观湖街道观澜二中致远楼强电改造工程“8·21”触电死亡事故调查组

　　2019年11月12日