2019年9月5日7时40分许，龙华街道盛龙时代广场主体工程发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区人力资源局、住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。
现公布事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）事故工程概况
盛龙时代广场主体工程地址位于龙华区和平路清湖地铁站东侧，总建筑面积约259483平方米。工程合同价格约12亿元。截止事故发生时，该工程处于主体工程基础施工阶段。
（二）事故相关单位概况
1.建设单位：深圳市盛宏置业投资有限公司（以下简称盛宏公司），住所：深圳市龙华区龙华街道清华社区梅龙大道2283号A座16层1613室；法定代表人：李跃杰。
2.施工单位：福建省惠东建筑工程有限公司（以下简称惠东建筑公司），住所：东岭镇东兴街126号；法定代表人：张连枝；建筑业企业资质证书编号：D235022032；有效期：2021年06月30日；安全生产许可证编号：（闽）JZ安许可字〔2004〕000226-1/2。
3.监理单位：深圳市九州建设技术股份有限公司（以下简称九州公司），住所：深圳市福田区卓越梅林中心广场（南区）B座17层1701、1710号；法定代表人：李恩君；监理资质证书编号：E144011541-4/1；有效期：至2024年09月09日。
（三）事故相关人员情况
1.张连枝，男，57岁，福建惠安人，身份证号码：35052119620923XXX，惠东建筑公司董事长、法定代表人。
2.林培育，男，48岁，福建惠安人，身份证号码：35052119710602XXXX，盛龙时代广场主体工程项目执行经理，负责现场施工管理、项目安全等工作。
3.张俊平，男，50岁，广东深圳人，身份证号码：21050419690117XXXX，盛龙时代广场主体工程名义项目经理，实际负责后勤保障。
4.胡家安，男，50岁，广东惠州人，身份证号码：43230219690406XXXX，盛龙时代广场主体工程项目安全主管，负责项目施工安全管理工作。
5.谭志斌，男，51岁，广东深圳人，身份证号码：51111319681001XXXX，盛龙时代广场主体工程项目安全员，负责事发区域临边防护、安全文明施工、安全巡查、临时用电管理等工作。
6.吴培聪，男，29岁，福建惠安人，身份证号码：35052119900409XXXX，盛龙时代广场主体工程项目施工员，负责事发区域施工安排与管理。
7.冯地纯，女，45岁，四川射洪人，身份证号码：51092219740411XXXX，盛龙时代广场主体工程项目2号塔吊司索工。
（四）事故工程安全管理情况
经查：
1.工程建设单位盛宏公司将工程发包给有资质的施工单位、监理单位，按时向施工单位支付了安全文明施工管理措施费，设置工程监管部对施工现场进行监督，定期组织施工和监理单位开展工程质量和安全检查，并对发现的问题进行了督促整改。
2.工程施工单位惠东建筑公司成立了工程项目部，编制有文明施工管理制度、安全教育培训制度、外来车辆人员进出入管理制度等文件，每天开展施工安全巡查。存在问题：
（1）施工单位未对张某林（死者）进行三级安全教育，未建立安全教育和培训档案。
（2）施工单位未对张某林（死者）进行施工作业安全技术交底。
（3）名义项目经理负责后勤保障，未履行法定职责。项目实际负责人林培育无一级建造师资格证书，不具备担任大型工程项目经理的条件。
（4）施工员吴培聪未及时发现并消除抹灰和混凝土浇筑交叉作业存在混凝土浆料倾倒坠落打击作业人员的事故隐患。
（5）司索工冯地纯指挥不当，未及时发现支撑梁会对料斗下降形成障碍，未完全确定料斗下方是否有人作业就指挥塔吊司机下勾。
（6）未与张某林签订劳动合同，未对其进行安全培训，未在建筑工人实名制管理平台上登记，就允许其进入施工现场从事与建筑作业相关的活动。
3.工程监理单位九州公司设立监理项目部，配置1名监理总监、4名监理工程师和3名监理员，所有人员均持证上岗。项目部编制有《监理规划》、《砌体工程监理实施细则》、《混凝土工程监理实施细则》等文件。正常开展监理活动，监理日志、旁站、周报、月报等记录齐全。日常检查、专项检查中发现安全隐患，签发《安全隐患整改通知》并监督施工单位落实，记录完整。事发当天早上，施工单位未告知监理单位实施B栋坑中坑砖胎模圈梁浇筑作业。
（五）政府主管部门履职情况
深圳市龙华区建设工程质量安全监督站自对涉事项目工程实施监督以来，截至2019年9月5日，共计监督检查65次，监督频率约2次/月。累计签发执法文书21份，其中责令整改通知书13份，责令停工通知书1份，对单位和个人黄色警示4次、质量安全违规行为计分2次，现场违规行为行政处罚1次罚款2.5万。
（六）事故善后处理情况
惠东建筑公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者家属125万元人民币，所有款项已全部支付到位。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2019年9月5日早上7时许，砖胎模带班何色民安排工人张某林夫妻等3人到B栋坑中坑实施抹灰作业。同时，混凝土带班刘本建安排张位营等3人在该区域进行砖胎模圈梁浇筑。7时40分许，因浇筑需要，工人要求将混凝土料斗移位，又因基坑支撑梁阻挡，料斗无法直接水平移位，需塔吊将料斗提升并平移后从支撑梁另一侧下勾。在司索工冯地纯指挥下，塔吊完成料斗提升和平移动作并下降越过第一道支撑梁，料斗继续下降过程中，因料斗脚挂到第二道支撑梁而发生倾倒，混凝土浆料从约20米高空坠落将张某林自作业平台打落至地面。
（二）事故的应急救援
张某林被发现出事后，现场人员立即将其救出并使用塔吊将之送到地面，工地安全主管胡家安拨打120急救电话。8时许，120救护人员到达现场进行检查抢救，张某林经抢救无效死亡。
（三）事故应急处置的评估意见
事故发生后，现场人员立即实施救援，并联系120救护人员。120救护人员到达现场后进行检查抢救，张某林经抢救无效死亡。9月5日8时20分许，接区总值班室通报的事故信息后，区应急管理局和龙华街道相关工作人员赶赴现场，开展应急处置并调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者张某林，男，57岁，河南新野人，身份证号码：41293119620401XXXX。居民死亡医学证明（推断）书（编号：44031120191100311）证明张某林死亡原因为外力致颈、胸椎断裂死亡。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约125万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
砖胎模抹灰和圈梁浇筑交叉作业未进行效协调管理，抹灰工人在混凝土料斗下方作业，料斗下降过程中因脚挂住支撑梁而发生倾倒，混凝土浆料从20米高空坠落，击中下方作业的工人而致其死亡。
（二）间接原因
1.惠东建筑公司施工区域人员进出管理不到位，未及时发现并制止不在实名制系统中的工人进入工地实施施工作业；未对事故死亡人员进行三级安全教育，未建立安全教育和培训档案；未对事故死亡人员进行安全技术交底；未及时发现并消除抹灰和圈梁浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患。
2.惠东建筑公司董事长、法定代表人张连枝，未有效督促、检查本单位安全生产工作。
3.林培育作为项目实际负责人，负责施工管理工作，未取得一级注册建造师资格证书，不具备担任大型工程项目负责人资质条件；施工区域人员进出管理不到位，未及时发现并制止不在实名制系统中的工人进入工地实施施工作业；未落实安全培训职责，事故死亡人员未经三级安全教育就上岗作业，未建立安全教育和培训档案；未督促落实施工人员安全技术交底；未及时发现并消除抹灰和圈梁浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患。
4.盛龙时代广场主体工程名义项目经理张俊平负责项目后勤保障，未及时发现并消除抹灰和混凝土浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患，未履行项目负责人法定职责。
5.胡家安作为盛龙时代广场主体工程安全主管，负责项目安全实施工作，未认真落实安全培训管理制度，事故死亡人员未经三级安全教育就上岗作业，未建立安全教育和培训档案；未督促落实班组工人安全技术交底；未及时发现并消除抹灰和圈梁浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患。
6.谭志斌作为盛龙时代广场主体工程施工现场安全员，安全巡查不到位，未及时发现并消除抹灰和圈梁浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患。
7.盛龙时代广场主体工程施工员吴培聪负责涉事区域施工管理，包括质量监督、安全管理和进度协调，未及时发现并消除抹灰和混凝土浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患，违反安全生产管理规定。
8.2号塔吊司索工冯地纯指挥不当，未及时发现支撑梁会对料斗下降形成障碍，未完全确定料斗下方是否有人作业就指挥塔吊司机下勾。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理意见
1.事故责任单位
惠东建筑公司施工区域人员进出管理不到位，未及时发现并制止不在实名制系统中的工人进入工地实施施工作业；未对事故死亡人员进行三级安全教育，未建立安全教育和培训档案；未对事故死亡人员进行安全技术交底；未及时发现并消除抹灰和圈梁浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患。其行为违反了《深圳市建设项目人员实名制管理办法》第十五、十八条，《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、三十八条的规定，应对事故发生负主要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚，并由龙华区住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条规定对其进行处理。
2.事故责任人员
（1）盛龙时代广场主体工程施工员吴培聪负责涉事区域施工管理，包括质量监督、安全管理和进度协调，未及时发现并消除抹灰和混凝土浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患，违反安全生产管理规定。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关处理。
（2）惠东建筑公司董事长、法定代表人张连枝，未有效督促、检查本单位安全生产工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，应对事故发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定进行行政处罚。
（3）盛龙时代广场主体工程名义项目经理张俊平负责项目后勤保障，未及时发现并消除抹灰和混凝土浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患，未履行项目负责人法定职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定。建议由龙华区住房和建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款、《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。
（4）林培育作为项目实际负责人，负责施工管理工作，未取得一级注册建造师资格证书，不具备担任大型工程项目负责人资质条件；施工区域人员进出管理不到位，未及时发现并制止不在实名制系统中的工人进入工地实施施工作业；未落实安全培训职责，事故死亡人员未经三级安全教育就上岗作业，未建立安全教育和培训档案；未督促落实施工人员安全技术交底；未及时发现并消除抹灰和圈梁浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定。建议由龙华区住房和建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款对其进行处理。
（5）胡家安作为盛龙时代广场主体工程安全主管，负责项目安全实施工作，未认真落实安全培训管理制度，事故死亡人员未经三级安全教育就上岗作业，未建立安全教育和培训档案；未督促落实班组工人安全技术交底；未及时发现并消除抹灰和圈梁浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，建议由龙华区住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。
3.内部处理人员
（1）谭志斌作为盛龙时代广场主体工程施工现场安全员，安全巡查不到位，未及时发现并消除抹灰和圈梁浇筑交叉作业存在混凝土倾倒坠落打击作业人员的事故隐患。建议由惠东建筑公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。
（2）2号塔吊司索工冯地纯指挥不当，未及时发现支撑梁会对料斗下降形成障碍，未完全确定料斗下方是否有人作业就指挥塔吊司机下勾。违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）第3.0.6条的规定。建议由惠东建筑公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。
4.政府部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，有区监察部门独立开展调查。
六、事故防范和整改措施
（一）惠东建筑公司深刻吸取事故教训，落实企业生产安全主体责任，严格执行《深圳市建设项目人员实名制管理办法》有关人员管理的要求。加强项目人员安全培训，提高工人安全意识和技能。强化施工安全管理，杜绝交叉作业。深入排查项目安全管理漏洞，同步项目施工、监理、安全监督实施时间，防止时间上出现安全管理缺口。杜绝类似事故的再次发生。
（二）住建部门要加强在建工程的安全监督管理，督促各施工单位依法依规开展施工作业，严厉处罚各类施工安全违法违规行为，压降建筑领域生产安全事故。
（三）龙华街道办事处要加强对辖区在建工程的安全监督管理，督促施工单位、监理单位和劳务单位严格执行国家有关法律法规的要求，做好各项施工安全防范措施，防范各类施工安全事故的发生。
龙华街道盛龙时代广场主体工程“9·5”物体打击死亡事故调查组
2019年11月1日
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